William H. (William Henry) Powell.

Archives de gynécologie et de tocologie. ... . Première annéetome XXIII, [1874-1896] online

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arrivees h leur summun de d^veloppement, se trouvent bient6t en-
vahies, apres I'expulsion de Tenfant, par le travail de repression qui ,
prepare leur atrophic; tandis que, dans le second cas, sous Tinfluence
placentaire, elles poursuiventquelque temps encore leur Evolution, et
conservent h un degr^ marqu6 leur propriety contractile. Quoi qu'il
en soit de I'explication, vous n'avez pas oubli6 que la malade dont.je
viens de rappeler Theureuse d61ivrance ^tait accouchee vers huit mois
de conception et rentrait, par consequent, dans la rftgle que je viens
de formu]er.

Mais si, dans Taccouchement h terme, on n'est pas autoris^ h comp-
ter sur un travail qui efface le col h nouveau et prepare la voie ^ Tex-
traction du placenta, que reste-t-il ^ faire? Eh bien, messieui-s, ce que
nous avons observe sur la malade de Tobservation 5, et ce qui se passo
dans bon nombre de fausses couches me semble tracer le chemin h
suivre. Ce qu'il faut faire, c'est, autant que possible, imiter la nature
dans ses operations libcratrices ; c'est, dans resp6ce, provoquer arti-
ficiellement un second travail.

A cet eflet, quel procede choisir? Evidemment, les moyens seront
suscepLibles de varier selon les situations. II en est de m^me ^ plus



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ADHERENCES ANORMALES DU PLACENTA. 83

forte raison de la dilatation physiologiqae, c'est-^-dire de celle qui
s'obtiunt ^ I'aide des contractions ut^rines. Celles-ci pourraient 6tre
r^veill^es au moyen d'un dilatateur ampullaire portd jusqu'au-dessus
du col uterin. La difficult^, sans doute, serait d'introduire Tampoule
dans la matrice. Mais, dans un cas d'accouchement provoqu6, je par-
vins sans peine h placer ainsi un ballon Gariel, simplement en le por-
tant, rould sur lui-mtoe, k Taide d'une longue pince jusqu^au-dessus
de Torifice. interne. L'effet de cette manoeuvre fut excellent. Toutefois
je dois le dire, entre les divers procedes aujourd'hui connus, c'est h
I'emploi des dilatateurs de Barnes que je donnerais volontiers la pre-
Krence. En effet, h Taide de ces sacs rdsistants et de volume gradue,
11 est possible d'agir m^caniquement aussi bien que d'une fagon vitale
en provoquant le re tour des contractions ut^rines; et, grAce h ces deux
effets simultan^, Topdration S3 trouve plus efficace et moins dange-
reuse.

En resume, lorsqu'il s'agit de combattre Tun ou Pautre des obstacles
qu'apporte la matrice h I'introduction de la main, les moyens suivants
me paraissent 6tre les plus propres h fournir un bon resultat :

Conlre le t^tanos uterin, Texpeotation aidde des narcotiques et des
Emollients locaux. Contre la rigiciit^ anatomique (1), et surtout contre
la reconstitution du col, TexpectaLion simple si Taccouchement s'est
effectueplusieurs semaines avantterme, et si, au contraire, celui-ci
s'est accompli h Tepoque du terme, provoquer h Taide des dilatateurs
gradues de Barnes, d'abord rcffacement du col, puis la dilatation pro-
gressive de I'oriQce uterin.

Un mot encore sur la complication qui nous occupe.

Soit que Ton decide & attendre sans agir, soit au contraire que Ton
intervienne par une operation preparatoire de la delivrance, on con-
goit qu'il s'ecoulera n^essairement un certain temps avant qu'on puisse
tenter de separer le placenta de la surface uterine. Cependant, sur ces
enlrefaites, une htoorrhagie pent mettre promptement en p6ril les
jours de la femme. Quelle th6rapeutique conviendrait-il de suivre en
semblable circonstance?



(i) Contre la simple rigidity anatomique on pourrait parfois recourir avec
avantage aux debridements multiples de I'anneau oerticaL Mais g6n6ralc-
ment h grande ^paisseurdes bords de I'orifice fera rejeter cette operation,
k cause de la perte sanguine qui en serait la consequence.



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8 \ MEMOIRES ORIGINAUX,

Dans le cas de spasrae ut^rin, la perte sanguine suffirait vraisem-
blablement h provoquer une detente de Torgane. Quoique fort dan-
gereuse par elle-m6me, elle constituerait de la sorte un remdde effi-
cace contre le t^tanos, Apr5s s'6tre efforc(5 de la mod^rer ^ I'aide du
tamponnement vaginal, on devrait done saisir le moment opportun
oil le reUchement delamatricepermettraitdVxtrairele placenta. C'est
ainsi que chez notre malade de la Clinique (obs. 1), les choses se sont
pass^es et que la d^livrance a pu 6tre effectu6e vingt-deux heures aprfes
Taccouchement.

S*il s'agissait d'une rigidity anatomique ou de la reconstitution du
col uterin, un seul moyen resterait^ notre disposition; ce moyen, c'est
le tamponnement vaginal. Peut-6tre m'objecterez-vous que Tobstacle
apport6 au cours du sang pourrait bien 6tre pernicieux h la femme en
forgant ce fluide, non pas h se tarir dans sa source, mais simplement
h s'accumuler au-dessus du tampon. Eh bien, messieurs, que cette
consideration ne vous arr^te pas; car, le plus souvent, c'est bien Th^-
morrhagie elle-m6me qui c^de h la formation des caillots provoquee
par le tampon. Souvenez-vous que Tinventeur de cet h^mostatique a
pr^cis^ment fait ressortir ses avantages dans les hemorrhagies qui
succ5dent k Taccouchement. Si quelques faits malheureux rendent i
cet 6gard vos craintes legitimes, n'oubliez pas que Leroux et d'autres
apr^s lui ont dA h cette pratique des succ5s inesp^r^s; songez surtout
que, dans le cas suppose, vous seriez sans cette ressource absolument
d^sarm^s, etque d6s lors, au pis aller, mieux vaudrait un rem5dedou-
teux que I'absence de tout rem5de.

Enlin, pour clore cette etude, envisageons une derni^re complica-
tion, entre toutes peut-^tre la plus grave. Lorsque les adherences du
placenta trop rdsistantes pour c^der h de prudentes tractions, ne per-
mettent pas h la main d'entralner la totality du d^livre, quelle doit ^tre
laconduite du chirurgien? Ici, messieurs, ma tAche devient facile;
car il n'est besoin d'aucun effort pour vous indiquer ce que tous les
cliniciens enseignent, ce que tous regardent avec raison comme la
seule pratique rationnelle ^ suivre. En pareil cas, Top^rateur ne doit
pas insister, mais se borner h extraire en les dechirant avec douceur
toutes les- parties d6oo\\6es. Vouloir aller au del^, c'est-Mire tenter
des4parer par la force des cotyledons trop intimement unis k Tuterus,
ce serait s'exposer de plein gr6 h pire situation que celle d'oti Ton
s'efforce de sortir. Vous n'avez pas oublid comment, chez notre malade
de la Piti6 (obs. 2), malgr6 des tractions r6serv6es, le fond de la ma-



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ADHERENCES ANORMALES DU PLACENTA. 85

trice se Irouva perform. Leroux (4), dans un cas analogue, entraina lui-
m^me avec le placenta un lambeau de tissu ut^rin; une perte abon-
dante et lenace s'ensuivit; la malade tomba, h de courts intervalles,
trois I'ois en syncope; bref, ce ne fut qu'^ Taide d'un tamponnement, h
la fois ut^rin et vaginal , qu'elle put 6chapper & une mort immi-
nente.

Ainsi, dAt le placenta rester en totality dans la matrice, comme il ar-
rive quand les adh^rences sont g^nerales, mieux faudrait encore avoir
h lutter conf re les effets de celte retention que de provoquer par une
manoeuvre imprudente une lesion ^tenduede la paroi uterine.

Mais, qu'adviendra-t-il du s^jour de ce corps etranger dans la nia-
trice? L'histoire de Tart nous apprend que, dans certaines fausses
couches, la retention du'd^livre n'a provoqu^ aucun accident, et que
cet prgane a fini par 6tre enti^rement r^sorb^. Des auteurs estimables
ont m^me pr^tendu que pareil ph6nom5ne s'^tait produit dans Pac-
couchement iterme. Pour ma part, malgr^ Tautorit^ de ces observa-
teurs, j'incline fort h croire qu'ils ont 616 victimes d'une erreur. Mais
peu importe; les laits de ce genre se montrent trop rarement, m^me
dans les fausses couches des premiers mois, pour qu'il soit permis de
fonder le moindre espoir sur une issue semblable dans Taccouchement
h terme.

L'^ventualit^ d'un second travail, lib^rateur de Tut^rus, serait k
coup siir beaucoup plus admissible; et cependant convient-il encore
de n'y avoir qu'une confiance des plus restreintes. Cette possibility,
loutefois, bien 6tablie sur des faits, sera pour le m^decin d'un pr^cieux
secours, lorsqu'il s'agira de soutenir le courage d^faillant des per-
sonnes qui entourent la malade.

Ce qui adviendra, messieurs! c'est que, selon toute probability,
certaines parties du placenta se s^pareront de la paroi uterine et d^-
termineront une hemorrhagic peu abondante, mais continue; c'est
que Ja putrefaction envahira bient6t les cotyledons d^coll^s et provo-
quera des accidents d'autant plus redoutables que la malade sera dejh
affaiblie par la perte sanguine ; c'est que, en un mot, cette double
circonstance de Themorrhagie et de la putrescence const ituera pour
la femme la pire des situations.

En tel cas, evidemment Tindication est formelle : on doit s'efforcer
de lutter, d^s Torigine, contre les effets de la debilite et de Tempoi-

(i; Leroux, Observ. sur les pertes desang, 2« 6dit. Dijon, 1810, p. 309.



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MEMOIRES ORIGINAUX.

sonneemnt putride. A cet efiet, on souliendra autant que possible les
forces de la malade k Taide d'une alimentation approprii^e et d'une
aeration soigneusenaent pratique. On portera fr6quemment,j usque
dans la matrice, des injections tantdt 6mollientes, tantdt detersives ou
d^infectantes; et afln d'^viter la penetration du liquide, soit dans le
peritoine, soit dans le sinus utdrin, on devra toujours assurer aufluide
un facile retour.

(A suivre.)



DE LA RETENTION
DES MEMBRANES DE L'CEUF DANS L'UTERUS

APRES l'aCCOUCHEMENT.



Presentation da placenta par sa face uterine pendant la deiivrance.
Ses consequences fA^cheuses, moyens d^y rem6dier, par M.- BaiUy,

professeur agreg^ (1).

II n'est point de praticien ayantfait un certain nombre d'accouche-
ments qui n'ait remarque, ni de traite d'obstetricie qui n'enseigne
que le placenta, au moment de la delivrance, se pr^sente k rorlQce du
col uterin de deux maniferes dilKrentes : le plus souvent par sa face
amniotique ou foetale, ^la suite d'une sorte d'invagination du delivre
dans ses membranes; plus rarement par sa face uterine, cette inver-
sion babituelle ne s'etant pas produite. On n'est pas entiferement fixe
sur les causes de ce dernier mode de presentation, qui peut dependre
de la manifei'e dont s'efiectue le decollement du placenta, comme on
Tadmet depuis Baudelocque, mais qui me paralt tenir surtout k Tin-
sertion du g&teau placentaire sur un point declive de la parol uterine.
On couQoit aisemept que le placenta, se trouvant alo?s situe au-des-
sous de la partie membraneuse de Toeuf, n'ait pas k penetrer dans la
cavite de ce dernier pour arriver It Torifice du col, vers lequel le pous-
sent ies contractions uterines. Mais cequeje n'ai trouve mentionn6
dans aucun ouvrage (peut-etre fkute de connaitre ce qui a pu etre ecrit
sur ce sujet), c'est qa'au point de vue de la facilite et de Tintegrite de



(1) Public dans la Gazette des HdpiUmx do 5 novembre 4874.



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RETENTION DES MEMBRANES DE L'(EUF DANS L''JTERUS. 87

la d^livrance, la presentation de la face uterine dii placenta n'est pas
une circonstance indifKrente ; qu'au contraire elle forme habituelle-
raent une anomalie ficheuse, une sorte de cause de dystocie de la di-
livrance, qui predispose h la rupture du chorion autour du placenta,
«t donne ainsi lieu h la retention plus ou moins prolong^e d'un corps
etranger dans la matrice.

Cette d^chirure de Tenveloppe ext^rieure de ra3uf se produitpres-
-que toujours au moment oh Ton tord les membranes pour les rassem-
bler et les extraire. Dans cette petite manoeuvre, fort utile en elTet k
ce point de vue, chaque revolution nouvelle du deiivre, augmentant
ia torsion de lacorde membraneuse, a pour effet de tendre da vantage
Jes insertions placentaires du chorion et d'exercer sur cette partie de
la membrane des tiraillements de plus en plus forts, qui, comme je
vais Texpliquer, pourront en amener la rupture, si le disque placen-
taire se pr^sente par sa face uterine, et seront au contraire generale-
ment sans danger si sa face foetale apparalt la premiere.

La raison de ces differences est que les conditions de la resistance
du chorion aux actions qui peuvent le rompre, dans la manaeuvre que
je viens de rappeler, sont beaucoup plus favorable^ dans le premier
cas que dans le second. En effet, lorsque le placenta se presente au col
uterin et h la vulve par sa face amniotique, les rapports naturels.des
deux membranes sont renverses; le chorion forme la lame la plus in-
terne de Fceuf, et d^s lors se trouve reconvert et fortifie par I'amnios,
devenu h son tour membrane externe. Par consequent, le mouvement
de rotation imprime au deiivre par Taccoucheur, dans le but de tordre
et de rassembler les membranes, s'exerce necessairement sur Tamnios
«n meme temps que sur le chorion lui-mfime. Rien, dans ces condi-
tions, ne vient separer les deux membranes; elles restent accolees et
solidaires et resistent ensemble, et plus efflcacement, aux causes de
dechirure.

Quand, au contraire, le placenta, glissantsur la parol de la matrice,
s'est engage dans le vagin par la face uterine, cette association salu-
taire des deux membranes dans une resistance commune n'existe plus.
L'amnios, reste membrane interne de Toeuf, echappe & Taction rota-
toire de la main en vertu de la faiblesse de ses adherences h la face
foBtale du placenta. Les tiraillements qui lui sont communiques par
Ja manoeuvre se bornent k en operer le decollement et h attirer peu h
pen vers Pextremite du cordon ombilical la zone amniotique qui tapis-
sait cette surface placentaire. Les deux membranes se trouvent done



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88 MEMOIRES ORIGINAUX.

de la sorte compl^tement s^par^es. L'amnios, libre et flottant dans la
loge ponique dont la base est formee par le placenta et les c6t^s par
le chorion, n'est plus d'aucun secours pour ce dernier, qui supporte
tout seul TefTort de Taccoucheur et se trouvera bris6 h ses insertions
sur la circonference du placenta, si la torsion du d^livre est trop ra-
pide et trop brusque, si la membrane choriale est naturellement fra-
gile, ou enfin se trouve encore en partie retenue dans I'uterus par des
adherences anormales ou une retraction uterine trop puissante.

La connaissance de ces faits donne en partie la clef des dilTicultes
bien connaes qu'on eprouve h faire une d^livraqce complete h la suite
d'un accouchement compliqu6 d'une insertion vicieuse du placenta.
Bien souvent, en pareil cas, on n'am^ne qu'une portion des membra-
nes; Tautre reste dans I'uterus. Elle rend egalement compte de la se-
paration si complete du chorion mentionn^e dans les deux observa-
tions suivantes, que j'ai recueillies cette ann^e mSme dans ma prati-
que, et qui suffisent pour 6tablir Finfluence fdcheuse de la presenta-
tion du placenta par sa face externe.

Obs. I. — Le 13 mai 1874, vers quatre heures de Tapr^s-midi, j*accoucho
raadame X... au moycn d'une application de forceps. Cette dame, ag6e de
29 ans, robustc, tr6s-grasse et primipare, souffrait depuis trente-deux
heures. Depuis trois heures les contractions, tr^s-affaiblies et espac6es, pro-
diiisaient peu d'elTet; I'enfant pcrdaitdu meconium, et la terminaison arti-
ficielle du travail 6tait tout k fait indiqu6e. La t^te fa^tale d'ailleurs 6tait a
la vulve, et rop6ration fut des plus simples.

Une dcmi-heure apr6s je lis Textraction du d^livre, qui se pr^sentait k la
vulve par la face uterine. Le doigt d'abord et presque imm6diatement la
vue constataient de la faQon la plus 6vidente ce mode de presentation. N'eu
connaissant pas k cette 6poque les inconv^nients possibles, je me mis imm6-
diatement k faire tourner le placenta dans ma main gauche pour r6unir les
membranes et relirai le d6livre. Mais, en Texaminant aussit6t apr^s, je
m'aper^us, non sans ^prouver un sentiment de deception, que le chorion
6tait resl6 presque tout entier dans Futerus. Une zone 6troite de cette mem-
brane, dont la largeur variait de 1 i 3 centimetres, formait une sorte de
collerette au placenta; c*6tait \k tout cc que j 'avals amen6 de I'enveloppe
exterieurc de Tceuf. Je dois dire qu'ici la rupture circulaire du chorion me
parut avoir 6t6 singulidrement favoris6e par la minceur et la fragility excep-
tionnelles de cette membrane. En tirant ro^me I6g6rement sur la zone
6troite rest6e unie au placenta, on la d6chirait avec une extreme facilit6»
J'ignore si d'autres praticiens ont observe cette fragilite particuliere qui,
dans ce fait, etait bien prononc6e.

Quoi qu'il en soit, je ne fis rien pour avoir le reste du chorion, et qua-
ante-cinq heures aprSs, j'eus la satisfaction de le voir rcjeter en entier par



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RETENTION DES MEMBRANES DE L'(EUF DANS L'UTERUS. 8i>

la matrice. Cette lamelle, que j'examinai avec attention, pl^sentait le mfeme
caractere de minceur et de fragilit6 que j'avais rencontr6 deux jours aupa-
ravant sur la portion d6j^ extraite, et qui rendait sa resistance inf^rieure &
• celle de Tamnios.

Le lendemain apparurent des sympt6mes de ra6trite, mais ils furent
promptement r6prim6s, et la p6riode puerp6rale put s'achever satis accidents
nouveaux.

Obs. II. — Madame Y..., 25 ans. Troisi^me couche h. terme, le 22 sep-
tembre dernier, k 7 heures du matin.

Celte jeune femme resscnt, pendant une partie de la nuit pr6c6dente, des
douleurs assez fr^quentes ct assez vives pour Temp^cher de dormir. Elle
s*absticnt de r^veillerson entourage dans la crainte de le faire trop t6t, et
ne me fait demander que quand les crises deviennent tr6s-fortes et I'obli-
geni h pousser. Malgr6 mon empressement h me rendre-pr^s d'elle, j'arrivo
un quart d'heure apr^s la sortie de Tenfant. La garde avait li6 et coup6 le
cordon, mais s'6tait abstenue de toucher au d^livre. Comme Taccouch^e ne
perd pas, j'attends encore dix minutes avant de m'assurer par le toucher oOi
en est la d^livrance, et ayant rencontr6 le placenta engag6 dans le fond du
vagin par sa face uterine, je me mets en devoir de le faire sortir par des
tractions lentes qui Tam^nent k la vulve, pr^sentant toujours sa face ute-
rine. Je le regois dans la main gauche etlui imprime, suivant la pratique
habituelle, les mouvements de rotation de^tin^s k r6unir les membranes en
un faisceau solide qui permette de les enlever en entier. En retirant peu k
peu cette esp^ce de corde, j'avais 6t6 d^j^ frapp^ de son peu de volume, qui
faisait douter qu'elle conttnt toutes les membranes, et en la deployant apres
la sortie du d^livre, je reconnais qu'en elfet le chorion manque enti^rement.
11 a 6te d6tach6 au ras du placenta dans les deux tiers de la circonf6rence
de ce dernier, et Tautre tiers ne prt^sente qu*une bordure membraneuse de
deux doigts de largeur k peine. Je m'abstiens de rien faire pour Textraire,
connaissant les inconv6nients et rinefficacit6 habituelle de ces tentatives, et
j'attends.

Le lendemain 23 septembre, vers 5 heures du soir, madame Y... 6prouve
la sensation d'un corps mou engag6 duns la vulve et la signale k sa garde,
qui extrait, k Taide de 16g6re3 tractions, un lambeau de membranes qui, ve-
rification faite par moi le lendemain, repr^sente la totalit6 du chorion.

Suites de couches absolument simples.

Si j'en juge par mon experience personnelle, la retention d'un lam-
beau plus ou moins considerable de membranes dans Tuterus n*est
pas habituellement un accident grave. Dans les cas oil ce lait s*est
produit chez mes accouch^es, je n'en ai jamais vu resulter d'inconve-
nients serieux, et la matrice s'est toujours d^barrassee au bout d'un
jcur ou deux et sans que Texpulsion tardive de ce lambeau soit accom-
pagnee de sympt6mes vraiment inqui^tants.



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90 MEMOIRES ORIGINAUX.

Mais il n'en serait pas toujours ainsi, suivant quelques personnes,
etdes tranchdesjut^rines douloureuses, des hdmorrhagiesimportantes^,
quelquefois m6me des phlegmasies assez graves seraient provoqu6es •
par la presence de ce corps stranger dans la matrice. C'est, dans tous
les cas, une circonstanoe regrettable, qui laisse Taccoucheur dans
rinquietude et produit une impression d^favorable sur raccouchee et
son entourage, toujours dispose h accuser la negligence ou rimp6-
ritie de la personne qui a preside k Taccouchement. On ne doit pas
compter, en pareil cas, pour dissimuler le fait, sur la discretion d'une
garde trop sou vent empress^e h le divulguer, non certes dans le but
de nuire k I'accoucheur dont elle est Taide, mais dans la pensee de
faire valoir sa vigilance et son utility. Done, k tous les points de vue,
un m^decin soucieux du bien de ses clientes et de sa propre reputa-
tion doit eviter que pareille chose n'arrive dans un accouchement qui
lui est contie.

Des faits exposes precedemment decoulent certaines applications
pratiques que j'ai surtout I'intention de mettre en relief dans ce tra-
vail, et qui ont pour but de prevenir les consequences ISlcheuses de
Tengagement du ddlivre par sa face foetale. C'est :

40 Dans les cas oh Ton reconnait, apr^s raccouchement, cette pre-
sentation vicieuse du placenta (et ce diagnostic est toujours facile avee
un peu d'attention et I'habitude du toucher}, de retarder autant que
possible Textraction du deiivre. Toutes les fois qu'une hemorrhagie,
une attaque d'edampsie, etc., n'obligera pas k retirer promptement
I'arriere-faix, on devra laisser k j'uterus tout le temps necessaire pour
operer le decoUement du chorion, et ne tirer sur le cordon pour ame-
ner le placenta au dehors que quand ce dernier se trouve dejk forte-
ment engage dans le vagin et rapproche de la vulve. C'est, dan^tjes
circonstances, pendant une demi-heure, trois quarts d'heure et quel-
quefois une heure, qu'on devra difierer Textraction du deiivre.

2® Le placenta ayant ete ainsi amene lentement k la vulve, et avant
de commencer le mouvement de , torsion des membranes qui deter-
mine souvcnt la dechirure du chorion, on tentera de renverser le ga-
teau placentaire dans ses membranes pour lui faire presenter sa face
amniotique. Cette inversion artificielle s'execute en faisant passer le pla-
centa par I'ouvertui'e membraneuse dans laquelle le cordon ombilical
se trouve lui-mftme engage. Un renverse ainsi Tordre de superposi-
tion des membranes, et Ton am6ne au dehors Tamnios, qui vient dou-
bler etconsolider le chorion, Je n'oserais soutenir que cette manoeuvre



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RETENTION DES MEMBRANES DE L'CEUF DANS L'LTERUS. 91

soit possible dans tous les cas, mais j'afQrme J'avoir ex6cutde tout r6-
cemment avec un plein sutces et la plus grande facility.

3® Enfin, lorsqu'on n'a pas r^ussi h retourner le placenta comme je
viens de le dire, auquel cas le chorion doit supporter seul Tefiet de la
rotation artiflcielle du placenta et de la torsion des membranes, on
ex^utera ce dernier mouvement sans brusquerie, avec une extreme
lenteur, pour permettre k la portion intra-uterine du chorion de se d^-
gager peu h peu des ^treintes de la matrice r^tractfe et de suivre, sans
se rompro, le mouvement d'extraction du d^livre.

A I'aide de ces precautions, on pent esperer pr^yenir un accident
que, sans elles, on ^prouvera, je crois, assez souvent.

Un dernier point de la question me reste k examiner, c'est celui de
la conduite k tenir lorsque, faute d'avoir pu ex^cuter la manoeuvre
indiqu^e ci-dessus ou pour toute autre cause, un fragment plus ou
moins ^tendu de membranes est rest^ inclus dans la matrice. Que con-
vient-il de faire en pareil cas? Doit-on se mettre imm^diatement & sa
recherche k Taide de la main port^e dans la matrice et s'efTorcer de
i'extraire? Faut-il, au contraire, s'abstenirde toute manoeuvre et aban-
donner k la nature Texpulsion du lambeau membraneux?

Pour repondre k cette question, il convient de considt§rer successi-
vement les deux circonstances que nous offre la pratique chez les fern-
mes dont la d^livrance est rest^e incomplete par suite de la retention
d'une portion des membranes de I'oeuf.

A. Si le lambeau membraneux, en partie sorti de I'ut^rus, fait pro-
vidence dans le vagin ou apparalt k la vulve, nul doute qu'on ne doive
chercher k Textraire de suite. On le saisit k Taide de pinces k panse-
ments, et on le tord en Tattirant lentement k soi. M. le docteur Go-
dart, professeur adjoint d'accouchements k I'^cole de medecine d' An-
gers, a donn6 le conseil, lorsque, dans une d^livrance naturelle, on
voit la corde membraneuse s'amincir pendant les mouvements de tor-
sion qu'on lui imprime, et menac^e de se rompre k sa base, de la sai-
sir dans une ligature plac^e aussi profond^ment que possible dans le
vagin. On obtient par 1^ une prise solide sur les membranes, et Ton
est str qu'eUes n'echapperont pas. Ce pr^cepte est fort utile, en effet,



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