William H. (William Henry) Powell.

Archives de gynécologie et de tocologie. ... . Première annéetome XXIII, [1874-1896] online

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prof(§ra le mot de «Papa, » le premier qui fdt sorti de sa bouche depuis
qu il 6tait en etat d'^clampsie. Quelque temps apr6s, il se mit h dire :
Tiens.ilfaitnuit, Et il laisait encore grand jour ! Jecraignis un instant
de ne Tavoir emp§ch6 de mourir que pour le faire vivre aveugle;
sans doute il s'6tait form^ des d^pdts albumino-fibrineux dans la ratine.
Une demi-heure apr^s, il avait cess^ d'etre amaurotique, n'^tait plus
qu'bemiopique. Pendant la soiree, on continua la m^thode derivative
par I'administration de r^m^lique en lavage. Le lendemain matin, le
malade 6tait p&le, mais demandait h manger. Comme il 6tait tres-
tbrtement albuminurique, on continua le traitement par I'emploi du
lait et des hultres. Au bout de cinq ou six jours, il ^tait gu^ri. Ainsi
ce malade, qui avait 6t6 d^clard perdu par tons les internes d*un h6pi-
tal, par un professeur de notre ^cole, avait §t^ sauv6 par la saign^e.

Encore un fait historique, dont beaucoup d'entre vous ont pu ^tre
temoins. Un jour, vers dix heures du matin, je me trouvais dans un
service de clinique de la Faculty, dans lequel il y avait une femme r6-
cemment accouchee, albuminurique, et qui, depuis quatre heures et
demie du soir (depuis pr^s de dix-sept heures! ), 6tait en 6tat de mal
^lamptique. Aussi jamais face ne fut-elleplus hideuse. Le pouls 6tait
tellement rapide, Tasphyxie tellement prononc^, que Ton avait port^
ce jugement : « II n'y a plus qu'^ lui jeter le drap sur le visage. » Le
chet de clinique me demanda ce que je pensais du cas : « Quel traite-
ment a-t-on employ^? — Mais rien : c'est Tan^mie du bulbe ! — Eh
bien I si vous consid^rez la malade comme perdue, que n'essayez-voiis
la saignee? » En m'entendant, la religieuse, qui me connaissait, me
pria de laisser mourir en paix la pauvre femme. On pratiqua n^an-
moins la saignee, et Ton retira un peu plus de 500 grammes de sang.
Alors cette femme, qui depuis prfes de dix-sept heures dtait en etat de
maJ, porta la main ^ son front : c'^tait le premier acte conscient qu'elle
eflt accompli depuis la veille au soir. On continua la m^thode antiphlo-
gistique par T^m^tique en lavage, et, le lendemain matin, les ^l^ves



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retrouvaient bien portante cette femme, que la veille on avail condam-
n6e. Elle aussi 6tait albuminurique; elle ^tait accouch^e depuis une
dizaine de jours : c'^tait une ^clampsie puerp^rale.

Ainsi done, si la saign^e a 616 insuffisante dans deux cas, je puis
vous en citer trois autres, dont deux historiques, qui sont absolument
probants, quant h Tefficacit^ de son action.

Dans la prochaine conference, j'aborderai la question pathog^nique
de r^clampsie puerp^rale.

{A suivre.)



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Traitement k suivre dans les positions difficiles de la t^te en occi«
pito-post^rieure (observations Tondees sur vingt-six cas). — M^moire lu devant
la Societe d'obstetriquc d*Edimbourg par le J)'^ AnguB Mac-Donald.

Maintenant, quanta la raison pour laquelle ces cas d'occipito-post^-
rieuresontsi Mquemment d^fectueux eu 6gard ^ leur rotation, ceci
est une question tr5s-difficile h r^soudre.

La grande distance que Tocciput doit parcourir pour revenir en
avant et le front en arri^re, est, elle-mSme, suffisante pour expliquer
quelques-unes des difficultes; Taction uterine n'^tant pas suffisante
pour produire ce mouvement, mtoe quand Tocciput descend bien.
Mais Tocciput ne descendant pas bien d'abord, comme le D^ Uve-
dale West Ta signal^, doit 6tre aussi consid^re comme une des causes
de rarr6t dans le m^canisme.

Mais alors, m6me quand Taccouchement se termine la face tournee
vers le pubis, Tocciput descend si bien en bas, qu'il devient le point
qui se d^gage le premier, quand le m^canisme de la rotation manque,
sans cependant revenir en avant. Je ne crois pas, avec Leishman, que
dans ces cas de rotation en avant, lorsque I'occiput est primitivement
en arri^re, qu'il soit n^cessaire ou exact que Tocciput desc^nde si bas
qu'il vienne se mettre en rapport avec le diametre antero-post^rieur
qui passerait horizontalement par le sommet de Tepine ischiatique
qui se trouve du o6i6 vers lequel Tocc.iput est dirig^. Je suis certain
que beaucoup, si ce n'est tons les cas qui tournent, font ainsi, que
la protuberance occipitale est distinctement au-dessus du plan de
repine correspondante de Tischion, et que I'extremite occipitale du



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levier crdnienpasse au-dessus de repinedanssonmpuvementenavant.
De cela, je me suis, k plusieura reprises, convaincu moi-m6me par
une observation attentive et prolongee, pendant que le m^canisme de
la rotation en avant se produisait.

Je considdre que noussommes trop enclinsde re^^derla t^te foetale,
<x)mme une masse r^sistante flans sa conduite dans la marche initiale
de ce mouvemeni, et que la tendance premiere delatMe de se mouvoir
•en avant est due li sa nature ^lastique et ^ sa propri^t^ de se mouler
sous rinfluence des douleurs. La force des douleurs transmises le long
de la colonne vert^brale se transmet principalement h Textremit^ oc-
-cipitaJe de la masse plastique de la tftte de Tenfant; et comme c'est
<ians une direction seulement, c'est-^-dire en avant que cetie masse
peut s'6branler puisqu'elle est entcur^ posterieurement et lat^ra-
lement de parois dures et r^sistantes, elle commence h bomber dans
la direction anterieure qui ne presente pas de resistance, et ainsi une
tendance est etablie, qui sans doute a pour effet, dans des circon-
stances favorables, de faire que le front s'^ldve un pen de mani^re k
laisser plus de place pour que les parties situ&os au-dessous soient
^oumises h une plus grande tension. II fautaussi se rappeler que la
saillie form^e par la protuberance pari^tale post^rieure, dans les cas
de presentation occipito-post^rieure, determine une bien plus grande
tendance k faire glisser I'occiput en avant que dans le cas oh cette
demiere partie rdpond au trou ovale du bassin. Quoi qu'il en soil, j'ai
surveilld pendant des heures les cas occipito-post^rieurs avant leur
rotation, et j'ai observe que le moulage de la t^te invariablement
pr^dc le mouvement de la rotation souvent instantane^ de la t^te en
dvant.

Je suio enclin li croire que, quoique le r6tr6cissement relatif du dia-
m^tre transversal du bassin soit, sans aucun doute, une cause principale
deces cas deposition occipito-posterieure, le fort volume de la t^te en
est une des causes les plus fr^quentes, et qu'en consequence de ce vo-
lume delat^te, le front s'enciave en avant, et que sa tendance Si tourner
ne trouve plus de jeu. Aussitdt qu'il refuse de tourner en arri^re,
comme il devrait le faire, la m^me condition plastique de la t^te foetale
agissant k travers le bregma, qui est maintenant la partie opposee ^
la moindre r^sistanc^, Tenfonce de plus en plus dans Tespace vide et
ainsi rend trfes-promptement la rotation du front en arri^re impos-
sible, et par cons6quent, celle de Tocciput en avant. De sorte que la



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m6me condition pjastique de la t^te, qui offre la meilleure explication
de lu cause de la rotation propre en avant, explique le mieux aussi le
manque de cette rotation quand la t^te est volumineuse.

La frequence avec laquelle ces positions irr^guli^res se presentent
chez la m^me femme, atteste sufflsamment qu'une conformation sp^-
ciale du bassin y est pourbeaucoup.

Chez une de mes clientes, j'ai trouv^ sur 3 accouchements[deux occi-
pito-posterieures et une lace, les trois accouchements furent faciles.
Chez une autre, trois positions occipito-posterieures et une du front.
Chez une troisi^me femme, les quatre accouchements se termin^rent
par trois positions occipito-posterieures et par une face.

Je pourrais multiplier les exemples d'aprds mes notes, mais ceux
d6]h cit^s sont sufQsants pour prouver que les positions occipito-poste-
rieures se rep^tent sou vent chez le m^me individu.

Quelques mots maintenant en flnissant sur la conduite & tenir dans
ces positions occipito-posterieures, dans lesquellesle forceps est devenu
n^cessaire par suite d'inertie originelle de I'uterus, aflaiblissement de
la matrice cause par des contractions tres-douloureuses ou d'autres
causes, mais dans lesquelles, quand la t6te fut arrivee au fond du
bassin osseux, I'occiput tourna en avant.

De tels cas ne doivent pas 6tre confondus avec ceux de travail com-
plique dans lequel la t^te est prise par le forceps dans la partie supe-
rieuredu bassin avant que cette tete ait quitte le diam5tre transverse.
Ceux dont je parle ont ete diagnostiqu^scomme cas d'occiput h la sym-
physe sacro-iliaque, avant que les instruments aient ete appliques.
Cependant cela est de peu d'importance, si quelques-uns d'eux etaient
des cas de position transversale primitive de la tMe ; parce que m6me
alors, la mtoe difficulte de rotation de Focciput en avant, h Tentree
des voies genitales, serait eprouv^e quand on Taurait saisie avec le
forceps courbe ; seulement dans ce cas h un moindre degre, vu que
la divergence angulaire entre le diam^tre conjugue et les extremites
du diametre transverse, est moindre que la distance angulaire, entre
I'extremite anterieure du conjugue et Textremite posterieure de Tun
ou de Tautre diamfelre oblique, mesuree le long du detroit superieur
du bassin.

Dans ces cas, nous avons observe de nombreuses difficultes, et
c'est avant que la t^te soit bien descendue sur le plancher du bassin,
etjecrois que cela ne depend pas tant de la position, quedesdimen-



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REVUE SCIENTIFIQUE ETRANGERE. lOlJ

sions g^n^ralement grosses de la t^te, joint h cela Parrot de contrac-
tions propres d'un uterus qui a ete surmene pr^cedemraent dans une
premiere p^riode.

Je r^p^te que Fobstacle peut rarement s'expliquer d'une mani^re
nettepar la position. Car avant que cet obstacle, d^ k une rotation dif-
ficiie, puisse entrer en ligne de compte, le vertex doit 6tre descendu
au niveau du bord inKrieur de la troisi^me pi^ce du sacrum, ce que
je suis convaincu de n'avoir pas observd dans tons mescas. Cependant
la situation en arri^re de la fontanelle post^rieure, donne sans nul
doute plus de difficult^s h vaincre, qu'il en aurait ^16 autrement. Dans
deux ou trois de ces cas, les t^tes se trouvaient ^tre d*une telle dimen-
sion, que la concavity du long forceps de Simpson ne pouvait pas
embrasser la t^Le enti^re; une portion seulement s*y trouvait logee. II
en resullait done une grande tendance pour cet instrument de glisser,
ce qui dans le premier cas que.j'ai observe m'avait Ibrtement etonne.
Dans tous ces vingt cas, la rotation s'ex^uta enti^rement ou
partiellement dans T^tendue du bassin osseux, et resultant purement
d'efforts de tractions. Dans aucun je n'ai trouve la moindre difficultc
quand j'op6rai chez des multipares, et je n'ai pas pu non plus trouver
la moindre trace d'endommagement des parties molles. D'autre part,
en operant chez des primipares, j'ai fr^quemment trouve quelques
abrasions ou autres solutions de continuity h la partie inf^rieure de
la membrane muqueusedu vagin. Maintes Ibis aussi me suis-je trouve
fort ennuy6 de cela et me suis-je fait ^ cette occasion d'inutiles re-
proches.

La cause principale de ces abrasions, dont quelques-unes devien-
nent des d^hirures, et qui peuvent cependant Stre de beaucoup dimi-
nu^es par une attention sp^ciale, et particulierement en operant lente-
ment, est cependant in6vitable. Cette cause reside dans le mouvement
de rotation de la t^te ; k J'orifice de sortie elle se trouve embrass^
par Je forceps , les parties molles sont alors en m§me temps tres-
comprimees. Le r^sultat est celui-ci :

Supposons avoir k op^rer dans un cas oh I'occiput se pr^sente k
gauche et post6rieurement ; lorsque la t^te est engag^e dans Torifice
de sortie du bassin osseux, on verra cette t^te faire son mouvement de
rotation, sous la seule influence d'efforts de traction ; et agissant
ainsi^ elle eniralne dans une position oblique les cuill^res du forceps,
qui avaient 616 appliqu6es primitivement en rapport avec les parois
de la cavity pelvienne, de telle sorte que la ligne joignant le point



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i06 REVUE SCIENTIFIQUE ETRANGERB.

central de chaque fenfire pouvait presque passer dans le sens trans-
versal du bassin.

La branche gauche est alors pouss^e de bas en haul avec une force
considerable, vers rextr^mit^ sup^rieure, etducote gauche derorifice
vulvaire, pendant que la branche droite tourne de haut en bas,
et de manifere que sa partie tranchante se trouve contre le pe-
rin^e.

Supposons maintenant que les contractions soient 6nergiques, ou
bien que Ton continue les efforts de traction, il est fortement li crain-
dre, alors, que le vagin ne se trouve endommag^, de Tune ou Tautre
mani^re. En plus de ces risques, il est excessivement important d'ob-
server que, dans la plupart des cas, la cuillere qui se trouvait en rap-
port avec rextr^miie occipitale de la t^te du foetus se trouvait avoir
ete appliqu^e, de telle sorte que la tuberosity de roccipital 6tait logee
dans Tespace des fen^tres. Cette partie pro^mine considerabJement
entre les bords de la fen^tre; et il faut prendre des precautions pour
enlever Tocciput de cette situation avant que la cuillere du forceps
puisse 6tre retiree.

Si maintenant, dans notre anxiety de pre venir quel ques ruptures ou
dechirnres, qui pourraient r^sulter de la mauvaise position oblique
dans laquelle ont 616 entraln6es les cuill^res, nous teutons de tirer
la branche gauche par trop inconsidcrement, nous courons le risque
de determiner sans necessity une dechirure sur le c6te gauche que
nous voulions preserver.

Cette chose etant connue, j'ai pris dans ma pratique Thabitude
de retirer les cuill^res aussit6t que la t^te se trouve engag^e,
quoique non hors du bassin. Je pr^viens la retrocession de cette tete
par une leg^re pression sur le front, au moyen de Tindex de ia main
droite introduit dans Tanus, pendant que j'exerce une legere pression
sur Tabdomen de la main gauche. J'attends alors que des contractions
convenables viennent completer Texpulsion, si toutefois il y apossibi-
lite, aidant ces contractions par quelques manipulations comme Von
Ritgen Ta conseilie. La t^te qui, jusqu'alors, n'avait execute son
mouvement de rotation que partiellement en general, vient alors gra-
duellement et lentement completer son mouvement de rotation de
mani5re h amener la suture sagittale, presque en rapport avec le
plan median antero-posterieur du corps, et en mSme les parlies
molles sont lentement dilatees. Mais si la resistance du perinee
est trop grande, ou si la contraction uterine tarde & revenir de nou-



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REVUE SGIEISTIFIQUE ETRANGERE. 107

veau, le praticien se trouve oblige de r^introduire le forceps et d'efTec-
luer la d^livrance.

J'ai toujours pens6 que si Ton se trouvait muni d'une paire de
forceps droits en pareil cas , qu'il serait avantageux de relirer les
cuill^res courbes, une fois que la t6te a 6t6 bien descendue dans
r^tenduedu bassin osseux; puis fixant cette t^te par de r^guli^res
pressions, appliquer les instruments droits et de cette mani^re ter-
miner la d^livrance.

Jen'ai jamais eu de ces occasions assez fortune pour pouvoir faire
I'application de ces deux instruments, mais Je me propose, h une pro-
chaine occasion d'en faire I'essai. Le court forceps pent naturellement
^tre laiss^ libre de faire des mouvements de rotation dans une
direction quelconque sans craindre le moins du monde d'amener de
mauvais resultats.

Ces ca^, selon mon opinion, forment une forte objection h la r5gle
g^nerale, qui est cependant bonne, h savoir que chacun devrait s'ha-
biiuer k ne se servir uniquement que d'instruments longs et courbes.

Une autre remarque avant de terminer, la voici :

Je ne crois pas qu'une seule personne puisse entreprendre de se
servip de ces instruments, dans une telle circonstance , sans Taide
d'une autre personne exp^riment^e, qui au moins pourrait se charger
d'administrer le chloroforme/ J'ai plus d'une fois ^prouve de lanxi^t^
et de Temfaarras en me voyant r^duit h me laisser aider par une garde
tout ^ la fois ahurie et ignorante.

Comme un exemple des diffiicult^s dont je veux parler, je donne in
^xienso la seule cause fa tale que j'aie rencontree dans ce genre, afin
que Ton puisse juger et se rendre compte de quelles sortes de cas
i1 est question :

M"* M. M'g., 23 ans, accoucha le 21 novembre 1873. La patiente se
trouva malade le 17 novembre, mais ne prevint pas, ou du moins ne
fit pas pr^venir son m^decin (^tudiant attach^ au dispensaire de New-
to^vn) que le 19 courant. II reste pr6s d'elle toute la nuit, et comme
elle ae plaignait de vives douleurs, il lui administra en premier lieu
30 gr. d'hydrate de chloral ; ensuite 23 gouttes de laudanum.

Au matin du 20 courant, aprfes examen fait par mon assistant, alors
docteur B. J. B. Smith, nous d^cidAmes que la t^te se trouvait forte-
mBni descendue dans le bassin, et Torifice dilate de la grandeur h peu
prte d'une couronne, mais avec une rigidity, apparemment causae par
de trop frequents attouchements, quis'^levaientde 40 ^ 50 fois dans la



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408 REVUE SCIENTIFIQUE ^TRANGfeRB;.

•nuit qui avait pr^c^d^. Le pouls 6tait h 78 puis. ; douleurs pas exces-
sivement fortes; quelques vomissements; les membranes ^talent rom-
pues depuis deux heures environ.

Dans 1 a soiree, yorifice un peu plus dilate, mais resserrant la parlie
de la t^te trfes-forlement ; douleurs lentes et irr6guli6res; pouls bon;
la patienle se trouvait dans de meilleures conditions que dans la ma-
tinee; quoique la respirationfiitunpeu trop rapide, lamalade passa la
nuit dans ces conditions et reposa un peu aprds une dose de chloral
qui lui fut administr^ par I'^tudiant qui la soignait.

Or le 21 courant, h 10 h. 30 m.,je la vis pour la premise fois;
aprfes I'avoir examinee, je trouvai le pouls r^gulier, h 80; langue
bonne; temperature normale, mais vomissant toutce qu'elle prenait;
Tut^rus dur et sensible; la vessie ^tait consid^rablement distendue et
absence totale de contraction; en pratiquant le toucher vaginal on
sentait la t6te bien descendue; mais Torifice ut^rin h moiti6 dilate ;
forte bosse s^ro-sanguine, occiput h gauche, et post^rieurement, une
entaille d*un centimetre k peu prte de profondeur au c6t(§ gauche de
lorifice; les battements du coeur fcetal se faisaient entendre i^guliers,
quoique un peu faibles du cdt^ droit de Tut^rus.

La vessie fut vid^e et on laissa la patiente dans cet ^tat jusqu'^
une heure du matin, esp^rant que desjcon tractions ne tarderaient pas
k se produire, mais cette heure (^tanf arriv^e sans aucun change-
ment, les longs forceps furent appliques; en les introduisant, on ob-
serva que Torifice ^tait particuli5rement friable et fragile, et que le
tissu c^dait sous les doigts, comme le ferait un morceau de peau qui
aurait longtemps s^journ^ dans I'eau.

Avec de nombreuses difficult^, la t^te, qui se trouvait 6tre d'une
dimension remarquablement ^norme, fut amende k travers T^tendue
du bassin osseux, subissant en m^me temps la longue rotation de
I'occiput, d'arri^re en avant et h droite, en raison de quoi le forceps
fut en trains dans une position oblique, donnant lieu k des Idsions au
cdte gauche du vagin et abrasions au cdt^ droit.

La branche gauche 6tait venue se fixer sur la tuberosity de I'occi-
pital, et la branche droite sur le front. Craignant d'autres lesions, le
forceps fut retire, dans Tesperance que quelques contractions viea-
draient terminer la delivrance.

Malgre tous les efforts employes pour ramener la contraction ute-
rine, I'inertie fut profonde; la rdapplication du forceps fut faite de
nouveau, et la delivrance se fit ariificiellement h 2 heures 30.



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REVUE SCIENTIFIQUE ETRANGERE. 109

L'ulerus se contracta, et aucune h^morrhagie n'eut lieu apres la
sortie du placenta.

L'enfant, qui se trouvait 6tre un gargon^ ^tait mort.

Dans la soiree qui suivit, la malade etait dans un 6tat lievreux, et
compl^tement epuis^; la langue 6paissie et s^che ; le pouls k 128.

La respiration 50 par minute; pas trop de sensibility du cOte du
ventre.

• Elle prit 2 pilules de Dover de chacune 5 grains, ne reposa que
mediocrement, et, le matin, elle se trouva plus ^puis^. Le pouls h
120, mais presque imperceptible. Respiration 50. L'abdomen dans un
etat de tympanite, et grande sensibility en pressant Tut^rus.

Toutes les demi-heures, la patiente prit des bouillons stimulants,
ainsi qu'une pilule, contenant 2 grains de calomel et 1 demi-grain
d'opium, toutes les cinq heures; puis de chaudes fomentations, avec
de la terebenthine, appliqu^es sur Tabdomen. A 1 heure, I'etat etait
le m^me; mais la garde avait ^16 assez nc^gligente pour donner h la
malade de I'eau-de-vie, seulement une fois, k 6 heures. Le pouls plus
intense; k 10 heures, elle 6tait 6videmment mourante, et ^ 11 heures,
le 22, elle mourut.

Lexamen post mortem fut refuse.

Comme il est maintenant constats, .je ne crois pas pouvoir consid^-
rer I'operation comme ayant 6te la cause de cette fatale issue.

La douloureuse terminaison de ce cas n'^tait due, sans aucun
doute, qu'^ une metrite aigue survenue h li suite d'un travail particu-
li^rement laborieux, chez une femme affaiblie par Texistence d'une
phthisic pulmonaire.

Apr^ avoir vu cette malade pour la premiere fois, j'ai craint une
rupture de la partie inf^rieure du corps de Tuterus. Cette opinion avait
^te fondee d'apr^s la mauvaise condition dans laquelle se trouvait
rorifice.

II est regrettable que la nimia diligentia ckirurgise, de la part de Te-
tudiant qui assistait cette femme, ait 6t^ si mal dirig^e. Ce n*est qu'une •
bien pauvre excuse de d^montrer que Terreur, en cette circonstance,
n'avait ^te commise que sous Tinfluence de bons motifs.

J'ai la ferme conviction que si le chloral etl'opium n'avaient pas 4te
administr^s, le r^sultat n'aurait pas 6i6\e m6me, de m6me que si Ton
s'etait abstenu de ces trop frequents touchers qui n'ont produit que
des resuJtats f^cheux.

La nature des endommagements inflig^s par le forceps aux parties



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iiO REVUE SGIBIfTIFIQUE STRAN6ERE.

molles quoique r^sistantes, est caract^rislique dans les causes dont je
viens de parler.

Une question peut s'^leyer ici, qui, i ma mani^re de voir, est une
des plus importantes et difficultueuses dans Tart des accouchements;
la void :

Quand, dans un cas, la rigidity de rorifice est telle que dans lepr^c^-
dent, h quel moment est-il utile d'intervenir?Une r^plique pourrait ve-
nir en r^ponse h ma demande : n'avait-on pas mis trop de d^lai ^ faire
I'application de ces instruments?

Aplusieurs reprises, j'ai mis k ^preuve, dans des cas de rigidity de
ToriQce et la d^livrance de bonne heure, et, d'autre part, un peu tar-
divement, sanscrainte ni pour la m^re ni pour Tenfant, et.je dois dire
que, plus je vois de ces cas, plus j'entre dans la conviction qu'il est
beaucoup plus sage de faire I'operation plutdt en avance qu'en retard*

Voyant qu'^ 10 heures 30 minutes, le 21, les battements du coeur
de Tenfant se percevaient d'une mani^re assez distincte, et le pouls de
la femme h 80, il me semble que le d61ai n'6tait pas excessif, en re-
mettant k deux ou trois heures plus tard Top^ration, dans Tesp^rance
que les contractions reviendraient.

Mais cette solution n'est pas applicable 2i tous les cas de ce genre,
car les circonstances qui environnent une patiente forment seules
une loi applicable k la situation pr^sente.

Je dois conclure en formulant ici les principaux po\u\s pratiques que
j'ai essaye d'esquisser dans ce m^moire, et qui sont :

l** Dans les positions 0. P., si elles sont persistantes, nouspouvons
a;fflrmer que nous avons quelques particularit^s pelviennes, ou avons
affaire ^ une t6te disproportionn^e, et, r^gle generale, toutes tentatives
de rectifications artificielles dans la position de la t^te restent infruc-
tueuses et deviennent mfime dangereuses. si surtout la tentative est
effectu^e au moyen de forceps ou autre.

2** La seule exception est quand la Suspension temporaire est occa-
sionnee par un deplacement d'une t6te offrant de petites dimensions;
en pareil cas on a la faculty d'attendre que la force normale d'expul-
sion vienne effectuer la d^livranoe, ou de faciliter les quelques recti-
fications de la t^te k Taide de la main.

3** Dans les cas qui menacent de se terminer la face toum^ vers les
pubis et qui sont en m^me temps difficultueux, il vaut mieux alors
attirer cette t6te, en prenant certaines precautions, et 6viter toute



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