William H. (William Henry) Powell.

Archives de gynécologie et de tocologie. ... . Première annéetome XXIII, [1874-1896] online

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Tarrifere-faix reste uni i la surface interne de cat organe. En suivant
le cordon, qui lui sert de guide, le doigt p6n6tre jusque dans la cavite
uterine sans pouvoir atleindre ni le placenta, ni mfime la racine du
cordon . S'il n'existe pas d'h^morrhagie, on attend encore un quart
d'heure, une demi-heure ou plus. Vaine attente; malgr^ la persistance
des contractions ut^rines, le delivre conserve la m6me fixity. Alors, on
exerce quelques tractions sur le cordon : celui-ci se tend et se laisse
faiblement en trainer; mais si Ton cesse toute traction, il rentre brus-
quement de toute la longueur dont il etait sorti. Cette rentr^ subile
est la consequence non-seulemcnt de reiasticite du tissu placentaire
qui, allonge par la traction funiculaire, revient rapidement sur lui-
mdmei mais encore du retrait de la parol uterine faiblement abaiss^e
sous reffort des tractions. II est Evident, d§s lors, que le placenta ofFre
desadh^rences exager^es, et le diagnostic, dans son element principal,
se trouve aussi nettement etabli.

Cette seule donn^e, toutefois, ne suffit point ; il importe de savoir
encore si les adh^rences aont g^n^rales ou partielles, si elles sont ou
non compliqufes de sympt6mes qui en augmentent la gravity, enfin
quel est leur degr^ probable de solidity. Ordinairement, rien n'est
plus facile que le diagnostic de ces divers etats.

En effet, par la palpation hypogastrique, et surtout h Taide du tou-^
cher, on reconnaltra sans peine le degr^ de resserrement de la ma-
trice, en m6me temps que les caractferes du col ut^rin. On s'assurera
de la sorte a'il existe ou non du t^tanos, si le col est ou n'est pas
reconstitu6.

D'autre part, la presence d'un fragment placentaird, librG dans Id
cavite uterine et perceptible au doigt de raccoucheui*, mettra ^n par-
(aite evidence la separation partielle du placenta. A defaut de cette



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ADllKRENCES ANOKMALES DU PLACENTA. 10

conslatalion directc, Texistence d'une perte sanguine notable r^v6-
lera d'une mani^re h peu prfes cerlaine qu'une partie de Tarriere-faix
sc trouve d^collee et, consequemment, que l^adh^rence n'est pas g6-
nerale. C'est 1^, je dois le dire, le cas de beaucoup le plus frequent.
Aussi rhemorrhagie est-elle la compagne habituelle de Tadherence
anormale.

Comment comprendre line telle relation entre les deux ph^nomfenes,
c'est-li-dire que la perte sanguine soit un indice si probable d^ decol-
lement partiel ? Pratiquement, le fait est de premiere importance ; h
ce titre, permettez-moi de m*y arrSter un instant.

En dehors des sinus uterins, que les cotyledons doolies ont mis h
ally d'oii pourrait provenir rhtoorrhagie?D'une rupture de la ma-
Irice; d'une dechirure du vagin ou simplement de celle d'une veine
du canal ut6ro-vulvaire. Mais, tandis que ces lesions offrent une
extreme rarete, les d6collemenis partiels du d^livre s'observent, au
contraire, commun^ment. Dans le cas d'adh^rence placentaire, la
perte sanguine doit done ^tre, a priori^ rapport^e k la separation d'un
ou de plusieurs cotyledons ; et, h moins que la dechirure utero-vagi-
nale n^offre quelque probability d'existence, ou ne soit positivement
coQstatee, Tinegalite de frequence dont il s'agit fournit au diagnostic
uoe base tr6s*suffisante.

Maintenant d'oti vient que le decollement partiel du delivrc pro-
voquc presque necessairement rhemorrhagie, tandis que sa separation
complete n'engendre pas cet accident? La raison, messieurs, en ect
facile h comprendre.

Deux causes concourent h la production de la perte. D*une part,
tant qu'il reste une portion de placenta unie h I'uterus, la circulation
se maintient trfes-active dans ce dernier organe ; il s'y fait une sorte
d'appel qui entretient dans les cariaux veineux un mouvement sanguin
presque aussi riche que dans le cours de la grossesse. De 1^, une pre-
disposition manifesto aux hemorrhagies. D'une autre part, la presence
du placenta dans la cavite uterine s*oppose au retrait regulier de Por-
gane; et les sinus qui correspondent h la portion decollee deTarrifere-
faix, ne se trouvant pas obliteres, deversent abondamment le sang au
dehors. C'est aussi cette derniere cause qui expliquc la persistance des
hemorrhagies, lorsque de simples caillots sont retenus dans la cavite
uterine.

Pour faire cesser la perte sanguine, il est done parfaitcment indique
d'introduire la main jusque dans la matrice, h TefTet d'en extrairc le



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20 MEMOIRES ORIGINAUX.

contenu. Op, par cette mancBuvre, on arrive aisement a la determi-
nation d'un nouvel ^Itoent du diagnostic, c'est-^-dire ^ reconnaltre
le degre de solidite des adhdrences. Vous le voyez, l*exploration dia-
gnostique se confond ici avec le moyen therapeutique, ct la m6me
intervention pent fournir deux r^sultats simullands.

Quelques mots encore au sujet du diagnostic.

Vous n'ignorez pas que Tuterus, surtout chez les lemmes qui ont
us6 de.l'ergot, ser^tracte parfois avec violence aussit6t apr6s I'expul-
sion de Tenlant. Le resserrement de Torgane sur le placenta est alors
tel, que celui-ci se trouve etroitement emprisonn6 ou, comme on dit,
ench&tonn6. Cette retraction t^tanique pent, d*ailleurs, s'exerccr —
et, en fait, s'exerce le plus souvent — sur des placentas entierement
d6coll6s, par consequent dans des conditions autres que celles qui
nous occupent. Or, il importe essentiellement de ne pas confbndre
cette retention placentaire simple avec celle qui est due & des adhe-
rences anormales, compliqu^es de tetanos uterin ; car le pronostic et
le traitement de ces deux especes pathologiques different considera-
blement entre eux.

S'agit-il, en effet, d'un enchatonnement sans adherence ? Le reJ&-
chement de Tuterus ou la cessation du tetanos sera le remdde sOuve-
rain. Un grand bain, des injections emollientes, Temploi local du
quelques preparations narcotiques sufQront presque toujours h pro-
curer une heureuse solution.

Dans le cas d'adherence exageree, il n'en est plus de meme. La
cessation du tetanos uterin, si favorable qu'elle soit, laisse cependant
subsister la retention avec tous ses dangers. On congoit d^s lors la
difference des situations.

Comment done distinguer Tune de Tautre ces deux sortes de com-
plications ? Comment eiablir leur diagnostic differentiel? Le void.

Si Tenchatonnement est simple, d'abord on ne conslatera pas d'hu-
morrhagie ; la perte, du moins, sera presque insignifiante. La retrac-
tion des parois uterines et le resserrement des sinus qui-en resulte,
expliquent sufflsamment cette particularite. D'une autre part, le pla-
centa, presse sur Torifice interne de la matrice, tendra* ^ s'y engager
par un prolongement, de volume proportionne au diametre de cet
orifice.

Existe-t-il, au contraire, une adherence complete avec tetanos ute-
rin? Vous ne trouverez aucun fragment placentaire au-dessus du col ;
Parriere-faix, greffe plus profondement, laissera Tanneau cervical en*



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ADIIERENGES ANORMALES DU PLACENTA. 21

tierement libre. Sans doule, si, aulieu d'etre gen6rale,radherencc n'est
que partielle, la portion decoU^e pourra penetrer dans I'ouverture du
col et simuler ainsi la simple retention. Mais alors, h moins que cette
portion ne produise une obturation complete de Torifice ut^rin, vous
constaterez une h^morrhagie plus ou moins abondante, la perte dlant
due aux causes que ,je vous signalais tout h Theure.

Enfin est-il besoin encore de vous premunir centre une erreur des
plus facil^s h eviter, mais dont les consequences seraient redouiables
au plus haut point? Je veux parler de'la confusion qui consisterait h
prendre pour anormale une adherence naturelle qu'un defaut de con-
traction aurait laiss6 subsister. Ici, ce ne sont point des adh^rences
exag^rfes qui causent la retention de Tarriere-faix ; c'est une inertie
prolong^ et plus ou moins complete de la matrice. Vous comprenez
combien il serait dangereux, dans de telles conditions, de tenter la
delivrance avant que Porgane ait recouvre son ressort naturel. Une
introversion de ses parois ou une hemorrhagie menagante, et peut-
^tre ces deux redoutables accidents ^ la fois seraient vraiserablable-
ment le fruit d'une si malencontreuse intervention. Assur^ment, pour
commetlre une telle m^prise, il faudrait avoir I'esprit bien trouble ou
bien inattentif ; aussi me dispenserai-je d'insister sur ce point.

Maintenant, messieurs, abordons la parlie essentielle de notre sujet,
c'est-a-dire la iherapeutique des adherences anorrnales.

Lorsque I'uterus, loin d'etre inerte, se presente dans un ^tat de
bonne retraction et que le delivre tarde h s'en s^parer, que convient-il
de faire?

D^j^i je ^ous Tai laiss6 pressentir. Apr6s avoir attendu une heure
ou une heure et demie, temps pendant lequel on aura pratique, h di-
verses reprises, des manipulations sur Thypogastre et exerce quelques
tractions prudentes sur le cordon, une seule conduite sMmposera au
m^decin, un seul traitement devra 6tre appliqu6. Je dis un seul traite-
inent, parce que, jusqu'ici,nul autre que celui dont il va ^tre question
Q^est h la fois aussi rationnel, ni aussi g^neralement sanctionne par
rexp^rience.

Ce traitement, cette pratique cnnsiste a porter sans autre delaila main
dans la matrice, a fin de tenter le decollemejit, puis Pextraction du delivre.
Quelle que soit votre repugnance pour cette operation, qui provoquera
chez la patiente de cuissantes douleurs, vous ne devrez pas hesiter.
En tel cas, il faut savoir mesurer le danger ot regler sur sa gravnte
I'energie de Tintervention.



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22 MEMOIRES ORIGINAUX.

D'ailleurs quel r^sultat pourrait-onesp^rer d'une plus longue expec-
tation? SeloT> toute apparence, celle-ci aboutirait promptement au
retrait de roriflce ut^rin, i la reconstitution du col et, finalement, &
rimpossibilitd d'agir d'une fagon directe sur le d^livre. Bient6t alors,
on verrait apparaltre soit une h^morrbagie persistante, soit la putre-
faction de quelques ddbris placentaires, soit plus probablement encore
ces deux accidents reunis, et les jours de la raalade se trouveraient
ainsi gravement menaces.

P. Dubois a rapports, dans* une de ses legons cliniques (1), le cas
d'une ferame accouch^e en ville, et chez laquelle on avait attendu deux
jours avant de tenter la d^livrance. Gette malade, affaiblie par Th^
morrhagie qui avait succed^ au d^collement partiel du placenta, f ut
apport^e h rh6pital dans un dtat alarraant. Le chef de clinique
d'abord, puis le professeur lui-m6me s'efforcferent d'op^rer Tex trac-
tion de rarri6re-faix. Mais I'dpuisement des forces et la douleur
causae par ces manoeuvres r6it6rdes la firent succomber avant qu*on
fAt parvenu h detruire toutes les adh^rences.

Feu le professeur Moreau a relate un fait plus significatif encore (2);
je le cite textuellement. « Une jeune dame, femme et belle-fllle de
medecins, accoucha fort heureusement d'un enfant bien portant : la
d(51i'vrance ne so fit pas ; mais comme [il no se manifesta point d'acci-
dent, on ne vit aucun inconvenient h attendre, selon Tusage alors
regu; le troisiemejour, survint unel6g6re hdmorrhagie, qui fut attri-
bute ^ ce que le delivre commengait & se detacher; on continua de
temporiser. Plusi^urs jours se passerentainsi, avec une perte pen con-
siderable, mais continuclle. Le septi^me, on s'apergut que la femme
pAIissait, qu'il y avait do la faiblesse, et que le sang exhalait une mau-
vaise odeur : on se contenta de faire des frictions, des injections et de
prescrire des remfedes insignifiants. Le huitieme jour enfin, la malade
paraissant epuis6e, on nous appela. Nous la trouv&mes ddcoloree, avec
le pouls faible et frt^quent ; le ventre etait douloureux, Tdcoulement
infect, le cordon ombilical pendant h la vulve, et Tutdrus fortemont
revenu sur lui-m^me. Sans nous dissimuler la gravite du cas, nous
procdd/lmes tout de suite ^ la ddlivrance, qui fut effectuee avec peine.
Le placenta avait contracts, dans les deux tiers'de son dtendue, des
adhdrences que nous d^truislmes pen h peu ; la partie adherente dtait

(i) Gazette des hdpitaux. 1858, p. 257,

(2) Moreau, Traiti des aecouchements, 1844, t. II, p. 414.



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REVUE SCIENTIFIQUE ETRANGERE. 23

fratcbe comme chez une personnerecemment accouch^e, maisla partie
libre[6tait putreflte. Malgre ce secours, la femme succomba trente
heur^ aprfes. » (^4 suivre,)



REVUE SCIENTIFIQUE ETRANGERE.



Traitement k suivre dans lea positions difUciles de la t6te en oeci-
pito-post^rieure (observations fonddes gur vingt-six cas).— M^molro Iii devant
la Soei6te d*obstetriquc d'Edimbourg par le IK Angus Mao -Donald.

Une chose h remarquer dans les cas de cetle position, occipito-pos-
lerieure gauche, quiselon mon experience sont devenus difBciles,
c'estqu'ils se terminent beaucoup plus Wquemment quo les positions
correspondanles de la droite la face 6tant tourn^e vers le pubis ;
ceci me conduit h dire que, comme je Tai fait remarquer pr^c^dem-
ment, quoique lagrande majority des positions oocipito-post^rieuresde
la tfite se termine naturellement, souvent la longue rotation est si aple
& manquer, qu'une proportion considerable de ces cas a besoin d'etre
aid6e par Tinstrument.

De plus, ces cas se divisent eux-m6mes eu ^gard h leur terminai-
son en :

!• Cas qui se terminent par la position originelle occipito-post6-
rieure devenant exag^r^e (le front et le sourcil de I'enfant sont ^cras^s
entre le corps et les branches descendantes de Tun ou I'autre des os
pubiens, et le vertex et I'occiput glissant en dernier lieu sur le pd-
rinee), cesont les cas de « face to the pubes » des vieux auteurs. Ceci
cependant n'arrive, selon mon experience, que dans une proportion
de 250/0.

^ La rotation a lieu tandis que I'operateur fait les tractions et cela
estpurement le rdsultat des conditions mdcaniques au detroit du bas-
sin, dependant peu et m^me pas du tout des efforts volontaires rota-
loires de la part de I'operateur.

Mais si les parties molles de la mfere sont etroites et non eiastiques,
celte rotation est essentiellement apte hies lacerer h la vulve, en reje-
lant le forceps dans une position oblique, centre les consequences
funesles de laquelle I'operateur doit etre en garde.

Aussi loin que va mon experience, elle paralt arriver 2ila conclusion
que, soit qu'un cas difficile de cette espfece se termine la face vers le
pubis ou par la rotation de Tocciput en avant, si le cas est termine



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2t REVUE SCIENTIFIQUE ETRANGERE.

instrumentalement, ce qui depend beaucoup de la periode h laquelle
les instruments sont appliques.

S'ils sont appliques coraparativement de bonne heure dans le tra-
vail, nous avons la rotation h Tentr^e; si coraparativement h ia der-
ni^re p^riodfe du travail, nous voyons le cas se terminer sans rotation.

Liaissez-moi maintenant briSvement analyser le rapport de vingt-
six oas djB presentations difficiles occipito-posterieures quej'ai delivres
avec le forceps pendant les deux ou trois derniferes annees, soit dans
ma pratique particulifere, soit dans mon dispensaire ou autrement.

De ces 26 cas, 6 se termin^rent la face vers le pubis, tandis que 20
subirent la rotation normale de I'occiput en avant,et se termincrent de
la manifere ordinaire par Textension de la tSte au-dessous de la sym-
physe pubienne sous Tinfluence de la traction seulemenl.

Jedis express6ment sons rinfluence de la traction seulement; car je
n'ai jamais employ^ la moindre force dans le but de favoriser le mou-
vement de rotation, et en v6ritd,j'ai souvent desire pouvoir le retarder
jusqu'i ce que je pusse retirer le forceps.

De ces 26 cas, 8 ou pr6s d'un tiers se presenlait avec Tocciput vers
la symphyse sacrO'iliaque gauche, et de ces 8, \ ou 50 0/0 se termi-
liferent sans reduction.

De ces 18 cas qui pr^sentaient Tocciput vers la symphyse sacro-
iliaque droite, deux seulement se termincrent la face vers les pubis.

De ces 26 cas, 12 ou46 0/0 arrivferent chez des primipares, de sorte
qu'en eux nous avons h combattre la rotation d6feclueuse en m^me
temps que des parties molles dans un 6tat de rigidite considerable.

De ceux qui se termin6rent la face vers les pubis, 4 appartenaient
h des primipares et 2 ^ des multipares. Parmi ces 6 cas il n'y en eut
qu'un, et cela chez une multipare, dang lequel il y eut une tres-lcgCre
d^chirure des parties molles.

Dans ce cas la dechirure, qui n'avait rien de serieux, affectait la
paroi posterieure du vagin sans interesser les tissus du perinee, eteut
lieu h un endroit oi le forceps ne pouvait atteindre. Cela se gu6rit
bient6t et ne causa jamais le moindre inconvenient. •

Les resultats des cas oil la rotation eut lieu m'ont fort desappointe.
Je ne veux pas dire que les resultats furent malheureux; car sur ces
% cas, un seul se termina par la mort de la m§re, et cela, j'en suis
certain, ne pouvait 6tre attribue h I'application du forceps. Pour que
les membres de ceLte society puissent 6tre renseignds sur ce point, je
raconlerai ce cas au long dans le cours de ces notes. Comme c'est un



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REVUE SCIENTIFIQUE ETRANGEHE. 2?;

cas typique de la difficulte dontje me plains, ils seront par 1^ plus ca-
pables de comprendre sur quoije basemon opinion quant aux ditli-
cultes que Ton rencontre dans le traitement de ces cas.

Je suis maintenant porte h croire que les ddchirures du tiers infe-
rieur du vagin, dans les delivrances parle forceps, sont beaucoup plus
communes qu'on ne pourrait le croire, si on formait son opinion seu-
lement dans les livres anglais ordinaires. Mais il est n^o^essaire aussi
de noter que par dechirures du vagin, je ne veux pas dire celles de la
fourchette ou perinee qui peuvent arriver & un plus ou moins grand
degre dans presque tons les premiers cas. Au contraire, je parle de la
solution de continuite de la muqueuse vaginale dans d'autres parties
de sacirconference que dans la ligne m^diale post^rieure.

Pendant un moment d6 ma pratique d'accouchements, je trouvai
rarement ou jamais des lacerations, incisions ou abrasions de la mu-
queuse vaginale apres operation. Mais aujourd'hui, apres avoir eu
mon attention attiree plus fortement sur ce sujet par un ou deux de
ces cas ennuyeux, et aussi en trouvant des exemples corroboratifs de
mes opinions dans plusieurs auteurs allemands, particuli^rement dans
Schroeder, je dois avouer que je rencontre rarement un cas mod^re-
ment difficile d^pplication de forceps chez une primipare, sans que je
sois capable de decouvrirune boutonniere, abrasion, oum^mequelque
dechirure plus serieuse dans le vagin.

Je ne puis m'accuser d'operer avec moins de soin et j'ai mSme
conscience que c'est le cas contraire, et je crois aussi que mon expe-
rience et mes connaissances augmentant, ne peuvent diminuer mon
adresse dans Temploi du forceps ; mais apr^s chaque application de
forceps quelque peu difficile, j'ai maintenant Phabitude de soumettre
le vagin ^ un soigneux examenavec lesdoigts, ceque je ne pratiquais
pas autrefois. Par ce principe j'explique la diflerence entre mon expe-
rience passee et la pr^sente.

Heureusement, cependant, ces abrasions ou boutonni^res am^nent
rarement des resultats graves. Ayant egard cependant a la faciliteavec
laquelle les femmes enceintes deviennent victimes de toutes sortes
d'influences putrdfiantes, on voudrait eviter autant que possible ces
solutions de continuity. Maintenant revenons h Tetude du traitement
special de ces deux terminaisons separement. J'espere que la sociele
me pardonnera, si pour rendre la chose plus claire, je parcours brie-
vement les points principaux dans lo mecanisme d'un cas qui se t^r-
mine la face vers les pubis



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26 REVUE SCIENTIFIQUE ETRANG6RE.

Supposon8 la tfite dans le diamfetre oblique gauche et prfes du
plancher du bassin. L'occiput, au lieu de s'avancer en bas et en avant
de la region sacroiliaque gauche, de mani^re & passer en avant de
gauche h droite successivement, dans le transverse, puis dans Toblique
droit et aprfts sous la branche gauche descendante des pubis, landis
que le front glisserait de droite k gauche en arri^re sur le c6t6 droit
du bassin, jusqu'k ce qu'il eiit gagn6 le creux du sacrum, se tient en-
core, en arri^re et en v6rite, jusqu'Ji un certain point, tourne dans une
position tout h fait opposfie, devenant par ]h presque au milieu do la
ligne m6diane du sacrum, mais jamais compl^tement.

Le front, d'un autre c6t6, tourne l^gferement de droite Ji gauche
abandonnant la rdgion ovalaire droite et venant s'appuyer sur le corps
du pubis droit, et aussi sur la partie sup^rieure de sa branche descen-
dante. Par ce m6canisme, ou plutdt par ce manque de m6canisme, la
\Jbie de I'enfant s'engage, prdsentant son grand diametre fronto-occi-
pital dans le diametre oblique de la sortie du bassin, au lieu de pre-
senter le diam&tre occipito-bregmatique qui est moindre et qui se pri-
son te ordinairement h la sortie, dans les cas ordinaires de presentation
du vertex, quand la tfite subit Textension normale avec rotation do
Tocciput en avant. II suit de cela qu'il doit rencontrer une resistance
croissante et cela est. La grande resistance ainsi presentee kVavantde
la tete est telle qu'elle imprime un type special & la tete de I'enfant nt*
dans ces conditions.

En consequence, on trouve quo si le travail est prolonge, tandis que
la t6te est situee comme je viens de le dire, il devient rcmarquablc-
ment court quand la tete est placee dans la direction fronto-occipitale
et eievee dans la region bregmatique donnant h la t6te de Tenlant, si
on Texamine immediatement aprfes le travail, une apparence tres-
curieuse et mfime singuliere. En verite, la tension h laquelle la t^te
foetale est exposee dans de telles situations est si grande, qu'acciden*
tenement, comme je Tai vu moi-m^me, un large cephalematdme est
forme Bur la fontanelle anterieure.

Si nous examinions maintenant un cas semblable pour la premifere
ibis, nous trouverions que la fontanelle anterieure etait facilement at-
teinte et immediatement derri^re la symphyse pubienne, sculement
un peu plus h droite qu'^ gauche de la ligne mediane, tandis que la
suture sagittale presque antero-posterieure , mais inclinant legfere-
ment h gauche vers I'extremite posterieure, alors que la fontanelle
posterieure serait atteinte avec une tr5s-grande difficulte.



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REVUE SCIENTIFIOUE ETRANCiERE. 27

Si maintenant les douleurs sont tr^s-fortes et la Wte pns trop grosse,
le front resle fixe centre le corps du pubis droit et la branche desoen-
dante du pubis droit, au lieu que Tocciput est graduellement pouss6
enbassur la partie inKrieure du sacrum, du coccyx etdup6rin6e.
Dans le cours de cette progression de I'occiput, il s'ensuit que nonob-
s(ant le soulagement obtenu par le raccourcissement du diamfetre occi-
pito-frontal sous Tinfluence des douleurs, la grande masse de la tSte
de Tenfarit doit agir de maniere k distendre excessivement le p6rinee,
d'autant plus que la tfite est incapable d'avancer en haut et en avant,
comme fait Tocciput quand il s'^happe de dessous la symphyse et
ainsi allege la tension du front lorsqu'il passe sur le p^rinee dans les
casordinairesde presentation du vertex. Si cependant Tocciput avance
graduellement sous Tinfluence de contractions mod^n^es et que le
p^rin^ ne se d^chire pas, premierement la marche du vertex et
ensuite Tocciput arrivent sur le bord antdrieur du p6rin6e ; aprfes quoi
le front et la face de Tenfant, qui jusque -1^ avaient 616 6troit<iment im-
plant*^ derri^re les os pubiens, sont relAch^s etsont capables de glisser
en bas et en avant. La sgrtie de la t6tc est, de cette manifere, compl^t^e
par un mouvement d'extension. Le mouvement appel6 de restitution
est, dans ce cas, tel qu'il oblige la tSte de Tenfant de regarder la cuisse
droile de la m5re et ramfene Tepaule droite en aVant, sous la symphyse
pubienne au lieu que la gauche glisse sur le p6rin6e.

L'accomplissement de ce m^canisme naturel suppose une petite t6te
et un large bassin, conditions qui ne se sont realis^es que raremcnt
dans ma pratique, quoiqueje les aie rencontrees quelquefois.Dans ces
circonstances naturellement aucune difficult^ r^lle ne peut arriver,
et te devoir de Taccoucheur est de ne se mftler de rien.

Je suis conduit par ce que j'ai observe dans de tels cas, h croire
que nous nous rencontrons rarement avec cette esp6ce de m6canisme,
oa plut6t absence de m^canisme dans des bassins larges et bien faits
avec des t^tes d'une grosseur normale; parce que, dans de telles con-
ditions, les cas occipito-post^rieurs compl^tent la rotation normale de
la t^te en avant et les cas se sont termines sans intervention. La face



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