William H. (William Henry) Powell.

Archives de gynécologie et de tocologie. ... . Première annéetome XXIII, [1874-1896] online

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400 MEMOIRES ORIGINAUX.

Nos observations personnelles, faites sur un nombre de 500 enfants
nouveau-nes, dans les conditions de sant^ normales et dens notre race
frangaise actuelle, nous ont fourni sur Tapparition de la premifere
dent les r^sultats suivants :



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naiss&nce.
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38


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12


2e ann6e.








10






Total.




500



Si nous passons maintenant h I'etude des anomalies proprement
dites que pr^senient les ph^nomdnes d'^volution, nous d^rirons, ainsi
que nous I'avons ^tabli par la division de notre sujet :

1' r^ruption pr^coce;

2* r^ruption tardive.

Quant h la chute des dents temporaires, qui pourrait ^tre aussi
consid^ree t^ratologiquement sous les deux points de vue de chute
tardive ou chute precoce, nous dirons que notre intention est de ne
pas nous occuper en particulier de cet ordre de faits; car les con-
ditions de chute des dents temporaires ^tant intimement li^ comma
ph6nom6nes consequents, k T^ruption pr^maturde ou retards des
dents permanentes, pes considerations n'auraient aucune portfe ni
aucune valeur particuliferes.

Nous avons dit en effet, k plusieurs reprises, dans le cours de ce
travail, que la raison physiologique de la chute d une dent tempo-
raire etait revolution et la sortie de la dent permanente correspon-
dante, et, en ce qui concerne la chute de celle-ci, T^poque k laquelle
elle peut etre fixee physiologiquement paralt bien dilBcile k precissr.



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GROSSESSE EXTRA-UTERINE P^RITONEALE. 461

car elle ne tendrait h rien moins qu'h r^soudre cette question : les
dents permanentes de rhomme tombent-elles avant la (in de la vie, k
un ^ge determinable, ou doivent-elles accompagner Tindividu jusqu'Ji
la mort senile? Nous pouvons r^pondre, h cet 6gard, que ce pWno-
mfene, m^me dans les conditions physiologiques, nous paralt 6tre sou-
mis h des variations bien grandes. S'il nous fallait ici fixer une date,
Dous dirions que la chute senile des dents ne saurait ^tre admise avant
70 ans. II est, toutefois, une remarque qui nous a frapp^ it ce point de
vue,c'est que les cr&nes devieillards qui flgurent dans nos collections
anthropologiques, ceux des races primitives et pr^historiques , par
exemple, pr^sentent trfes-rarement une absence complfete de dents.
II s'ensuivrait de \k que la chute des dents avant le terme physio-
logique de la vie pourrait 6tre attribute k un ensemble de circons-
tances pathologiques qui produisent, soit la destruction progressive de
ces organes, soit leur chute totale.

{A suivre,)



DE LA

GROSSESSE EXTRA-UTERINE P^RITONEALE

DB SON DIAGNOSTIC ET DE SON TRAITBMBNT.
(8« BT DBRNIBB ARTICLB)



^^ Du traitement des grossesses extra-utMnes pMtonSales qui ont dSpassi
le cinquieme mots.

II rd^ulte des considerations expos^es dans le chapitre precedent que
la chirurgie a de bien rares occasions d'intervenir, utilemeni^ pen-
dant la p^riode que j'ai examinee. Nous allons voir qu*il n'en est
plus de m^me dans celle que je vais etudier maintenant. Disons d V
bord qu'li cette periode, Tincertitude du diagnostic a presque tou-
jours cess6, et qu'on est m6me d^finitivement renseign^ sur la nature
de la grossesse extra-uterine, Texperience ayant appris que les p6ri-
ton^ales etaient k peu pr^s les seules qui pussent durer aussi long-
temps sans entralner la rupture du kyste.

Quoi qu'il en soit, et en admettant qu'on ait pris les precautions qui
Archives de Tocoiogie, — juillbt 1875 26



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402 ' MEMOIRES ORIGINAUX.

permettent dedonner au diagnostic toute la certitude qu'il est possi-
ble de lui donner, il importe, pour pouvoir discuter et bien jugerles
indications qu*on eat appel6 h remplir d'^tablir une premiere distinc-
tion et d'examiner s^par^ment les cas dans lesquels le foetus continue
^vivre, ce qui est d6montr6 par la perception des battements de son
ooeur, et ceux oi il est mort depuis un temps plus ou moins long, cir-
constance qui pent faire naltre des complications trfes-variables et
conduire^ des applications th^rapeutiques diverses.

En se plagant au premier point de vue, il est une double question
qu'il faui d'abord rfeoudre. Lesenfttnts, dans les gestations anormales
qui nouB ocoupent, peuvent-ils se d^velopper de mani^re ^ devenir
viables? Ce d^veloppement ne peut-il pas durer jusqu'i la fin du neu-
vi6me moiscomme dans les grossesses ordinaires? les faits relative-
ment nombreux qu'on trouve dans les recueils p^riodiques, plusieurs
de ceux qui m'appartiennent, et qui Bont rapport^s dans ce travail,
r^pondent afflrmativement 6t tracent tout naturellement la conduite
du chirurgien. Comme dans les cas ordinaires, il ne doit pas oublier
que si, avant tout, il doit protection h la vie de la m^re, il est aussi de
son devoir de tenter quelque chose pour sauvegarder celle de Tenfant.
Ici, peut-6tre plus que dans toute autre eirconstance, il doit s'affermir
dans cette r^gle de conduite qui, h tout prendre, est la plus favorable
aux deux existences qui sont en jeu.

Mais quel est le moment precis qu'il feut choisir pour pratiquer la
gastrotomie qui est, en definitive, la seule ressource capable de faire
atteindre le double but que j'ai fait entrevoir? D'aprfes ce que j'ai vu,
il ne i^ie paraltrait pas prudent d'attendre jusqu'^ la (In du neuvitoe
mois; si quelques femmes sont arriv^es jusqu'^ ce terme, et si quel-
ques-unes m5me Tout d^pass^ avant que les . phenom^nes qui pr6c^-
dent ou qui accompagnent la mort des enfants se soient manifestos,
je craindrai, en comptant sur le signal donnO par la nature, d'etre
pris h rimproviste, et de perdre par une temporisation dangereuse,
en m6me temps qu'elle est inutile, le b^n^lice d'une intervention plus
h&tive. Ce qu'il faut, c'est que la viability de I'enfant ne soit pas dou-
teuse; or rexpOrience nous apprend que, dans ces grossesses extra-
utOrines, le dOveloppement fcetal qui n'est peut-Stre pas, en gOnOral,
aussi complet que dans les grossesses utOrines, marche cependant
d'une manifere sufflsante pour qu'^ la fin du huiti^me mois, et dans le
commencement du neuvi^me surtout, il offre des garanties nOcessaires
pour le maintien de la vieext^rieure; c'est done a cette dernifere epo-



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GROSSESSE EXTRA-UTERINE PERITONEALE. 403

que que, pour mon compte, je me d(^ciderai h intervenir. Je ne me
d^partirai de cette r5gle de conduite que si Tespfece de travail que,la
nature entreprehd presque'toujours, quand elle veut mettreun terme
h la contrainte que lui impose la formation d'un kyste dans des con-
ditions pour lesquelles elle n'^tait pas pr^par^e, se d&larait plus t6t
que d'habitude, mais h une epoque assez avanc^e, cependant, pour
qu'on piit compter encore sur la vie de Tenfant. La crainte de la rup-
ture du kyste nedoit pas^tre prise, ici,en grande consideration : c'est
un accident frequent dans les grossesses tubaires; il est infiniment
rare au contraire dans les grossesses pdriton^ales, tant que le foetus
n'a pas cess^ de vivre. Levret ne mettait pas en doute que la gastroto-
mie fAtindiqude dans la condition que j'ai suppos^e. Ce qu'il y a de
douteux, disait-il, ce n'est pas la n^cessit^ de Topdration, mais c'est
rincertitude qui peut exister sur la reality de la grossesse extra-
uterine.

Gardien est plus explicite encoi-e (i). La crainte de rh^morrhagie ne
doit pas empftcher de pratiquer la gastrotomie, puisque la malade p6ri-
rait aussi d'h^morrhagie. EnconQant la d^livrance h la nature, il est
probable que la poche se rompra. Par Tincision, on peut assurerla vie
de renfant et cellede la m^re ; on doit la faire quand il est mort pour
conserver la m^re. On peut laisser le placenta dans le sein de la m5re
a'il n'est pas.expuls^. Cette putrefaction du placenta n'est pas exempte
de danger; mais elle aura egalement lieu, si Ton n'op^re pas, et elle
sera bien plus dangereuse, puisque h sa destruction se joindra celle du
foetus.

Void comment Velpeau appr^cie la question (2). Apr5s avoir dit
que la gastrotomie comptait d^j^ quelques succ6s, il ajoute : « Les
craintes de Levret et de Sabatier relatives h Themorrhagie, h la sup-
puration et h la blessure du peritoine sont evidemment exagerdes. A
priori^ la gastrotomie semblerait m§me devoir 6tre bien moins sou-
vent fatale qu'on ne le pense gendralement. II est tout simple que, pra-
tiqu^e en d^sespoir de cause, elle n*ait pas toujours emp6ch6 la mort.
Je pense done avec Desormeaux que, si on y avait recours de bonne
heure, lorsque le cortege formidable des symptomes inflammatoires
Ji'est pas encore developpe, avant que la peritoinite ne constitue elle-
oa^me une maladie mortelle, on sauverait un grand nombre de fem-



(i) Gardien, Traito (V accouchement^ t. I, p. ol7.
(i) Dictionnaire dc m6decine en 30 vol*



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404 MfiMOlRES ORIGINAUX.

mes. II est bon de remarquer au surplus que le kysteacquiert rare-
ment un d^veloppement considerable sans contracter des adh^ions
avec les points correspondants des parois du ventre, ft

L'opinion de Kiwisch (1) est tout aussi favorable : « Quand Tenfant
est pr^s du terme, qu'il est vivant, Top^ration c^sarienne est formel-
lement indiqu^e. On peut patienter tant qu'il ne se manifeste aucun
sympt6me inqui^tant. Mais il faut y avoir recoups aussitdt que ces
demiers apparaissent ou que les douleurs du travail commencent. Si
les jours de la m6re sont en danger, reparation est indiqu^ d6j& h la
trenti^me ou trente-sixifeme semaine.)) J'ajouterai que, dans la plupart
des trait6s d'accouchements modernes, la question est r^solue absolu-
mentde la m^me fagon.

Tous les auteurs, qui se.sont occup^s de ce sujet, n'ont pas 6mis
une opinion favorable h la gastrotomie. Sabatier (2), par exemple, qui,
sans se montrer absolument contraire, met en avant une s^rie d'ob-
jections^qui ne me paraissent pas trfes-s^rieuses, au^jourd'hui surtout
que Tanatomie des grossesses extra-ut^rines est mieux connue. C'est
ainsi qu'il se demande, si on est siir que la poche pourra se contracter
et queTincision ne sera pas suivie d'h^morrhagie mortelle? S'il sera
possible de d^coUer le placenta et d'extraire le corps du foetus teut
en tier? Par oil s'^couleront les liquides analogues aux lochies ; si en
s'6panchant dans le peritoine, ils neferont pas mourir les femmes? La
vie de Tenfant lui paralt d'ailleurs si pr6caire, qu'il paralt trfes-dis-
pos6 h n'en pas tentr un grand corapte. Siebold (3) repousse I'op^ra-
tion sans aucune hesitation. « Le relev^ des faits d^montre selon
lui, que la nature ^limine leplussouvent Tenfant avec succte, Texpec-
tation semble indiqu^e. L'axidme cmelius est remedium anceps quam
nullum » n'est pas applicable ici, et le rdle du chirurgien se borne k
venir en aide ii la nature quand il peut. » Gerdy (4), dans un rapport ii
Toccasion d'une operation de gastrotomie pratiqu6e par M. Mathieu,
n'en reconnalt Tutilit^ que dans des conditions tr^s-exceptionnelles, et
il r&ume sa pens^e en disant quil aime mieux, quand il ne peut pas
sauverunemalheureuse, la laisser mourir que de la tuer.

Ici, comme toujours, les faits valent mieux que les raisonnements,



(I) Klinische Vorrreage, t. II.
(-2) M6decine op6ratoire (4796).

(3) Journal de Siebold, t. XVII, p. 208.

(4) Archives gen4rale& de medecine^ t. VI.



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GROSSESSE EXTRA-UTERINE PERITON^ALE. 405

et ils parleni en faveur de la gastrolomie.Voici ceux,qu'aprfes de labo-
rieuses recherchesM. Keller apu r^unir :

i® robservalion de Schreyer. Les douleurs avaient commence le
24 aoiit, et on ne se d^cida h Top^ration que le 16 septembre Tenfant
vivant toujours. Celui-ci ful extrail en parfait 6tat, et a continue h
vivre. Aprfes divers accidents, Ja mfere 6tait d^flnitivement gu^rie le
vingtifeme jour. {Monatsck. fur Geburt.j t. XIV, p. 283.)

^ I'observation de Heim. Aprfes quatre jours de douleurs et d'ef-
forts inutiles, la mfere consentit h Pop^ration qui fut faite par le
D' Brtlckert. Des adherences n'^tant pas ^tablies, les intestins s 6chap-
p^rent. Le kyste ^tait rompu, et les jambes de Tenfant passaient par
la d^chirure. L'enfant fut retire vivant. Une p^ritonite suraigufi
emporta la femme le troisifeme jour. (Rust. Magaz.^ t. Ill, p. 1.)

3^ Dans le cas de Mattfeld, la grossesse anormaie ne fut reconnue
que lorsqu'un faux travail durait d^j& depuis buit jours. Le kysle
n'etait pas adherent. L'enfant fut retire vivant. Quant ii la mdre, elle
succomba le vingti&me jour. Les ^coulements ^talent devenus f(§tides.
II y eut plusieurs h^morrhagies et une p^ritonite. {Neue Zeitsch^ t. I,
p. 134.

4® Dans la Neue Zeitsch, fur Geburt. se trouve indiqu^eune obser-
vation de gastrotomie pratiqu^e pour une grossesse extra-uterine. La
ferame mourut cinquante-six heures aprfes, Tenfant ne v6cut que
quarante-sept heures.

?>• La femme dont le D' Lecluyse a public Tubservation avait dejA
subi Top^ration c^sarienne pour un retr^cissement du bassin. Une
grossesse abdominale qui survint plus, tard n^cessita la gastrotomie.
L'enfant ne fut pas extrait vivant, mais il ^tait mort depuis peu. Une
p^ritonite suraiguS emporta la m6re le huiti&me jour. [Bulletin de
PAcademie royale de Belgique^ i869.)

6* La n^gresse qui fait Tobjet de I'observation rapports par le
ly Bale fut op^r^e pour une grossesse extra-uterine arriv^e h terme.
Le kyste n'etait pas adherent, le placenta se fletacha spontan^ment, et
l'enfant fut extrait vivant. On reconnut alors que Tuterus d^velopp^
contenait un second enfant, on pratiqua Thysterotomie, et on retira
un deuxifeme enfant vivant. La femme succomba le septifeme jour.
(Ammc. Joum., N. S., 187i.)

7»Velpeau dans son article sur la grossesse extra-ut^rinP parle d'un
fait rapporte par Muller et dans lequel la m^re et l'enfant furent
sniiv(^s. {Bulletin dela Socicte medicale d'Smulation^ t. VIII. p. 406.)



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406 MfiMOIRES ORIGINAUX.

8° Le mftme auteur rappelle une observation de Ring dans laquelle
on voit que la m^re et I'enfant furent sauv6s par la gastrotomie. (Med.
Report., New-York, t. VIII.)

9*> Dans Tobservalion de Gardien, ils*agissaitd'unegrossesseg6mel-
laire. La mtoe operation permit de sauver la m^re et les deux
enfants.

Je ne pense pas qu'il faille faire entrer en ligne de compte la gas-
trotomie faite par M. KoBberW en 1863. La m^re 6tait mourante quand
Top^ration fut d^cid^e. On ne parvint pas m^me k sauver I'enfant qui
6tait probablement d6j^ mort. [Gazette midicale de Strasbourg.)

En ne s'occupant que de neuf premieres observations,, on constate
que 7 enfants ont el6 extraits vivants. Quant aux m^res, 4 ont 6t6
sauvdes. De pareils r^sultats sont d6,]h fort encourageants, et il n*est
pas douteux qu*ils n'eussent 6\A plus favorables encore, si on se fdt
d^cid(5 h intervenir plus t6t, surtout avantl'apparition d'accidents gra-
ves qui existaient d^j^ dans plusieurs des observations rapportees plus
haut.

Dans quelques cas particuliers, on a propose de substituer la vagi-
notomie ^ la gastrotomie ; on s'accorde g^neralement k regarder la
premi5re deces operations comme moins dangereuse. fividemment,
pour qu'on puisse y recourir, il faut que le kyste soit en partie log^
dans le cul-de-sac p^riton^al post^rieur, et que Tune ou Tautre des
extr^rait^s de Penfant y soit profond^ment engagee. Les operations de
ce genre s'appliquant h des enfants vivants qu'on veut faire nattrepar
cette voie, sont pen nombreuses dans la science ; on ne connalt gu^re
que trois, celle du D' Normann, celle du D*" Caignou et celle de John
King. Dans la premidre, la mere mourut quelques jours apr^s d'une
peritonite suraigue. Dans la deuxi^me, un foetus vivant, mais non ^
terme, fut extrait. EnGn dans latroisi6me, le succds fut complet pour
la m^re et pour Tenfant.

Voyons maintenant quelle est la conduite h tenir dans les cas oil on
n'a pas suivi la grossesseextra-utdrine depuis le debut et oh le foetus est
dej^ mort quand on appeie aupres de la femme. Je ne dirai pas que
cette derniere circonstance a simplifie la question, car, quoique le
foetus ne soit plus en cause, Je ne suis pas convaincu que la situation
de la mfere s'en Irouve beaucoup ameiioree. D'une mani^re gdnerale,
je crois qu*on pent admettre que moins la grossesse est avanc^e et
plus on pent esp^rer que, les reactions inflammatoires restant dans
des limites mod^r^es, on verrale kyste s'affaisser et le foetus se mo-



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GROSSESSB EXTRA-UTERINE PSRITONEALE. 407

miHer.en quelque sorte sans subir la d&jompogition putride qui con-
stitue, sans aucun doute, la terminaison la plus grave qui puisse se
produire. Toutn'est pas ditcependant quand lamort de Tenfant n'eU'
tralne pas dansles premiers temps des accidents sdrieux, ou quand on
est parvenu h les conjurer par un traitement convenable. Pendant
longtemps encore des complications formidables peuvent surgir. Le
kyste peut se rompre et donner lieu h une pdritonite mortelle ; il pent
s'enflammer, suppurer et produire toutesles consequences de la sep-
tic^mie. L'observation que je vais rapporter el que j*ai eu occasion
d'^tudier r^emment dans mon service do la Clinique est un exemple
remarquable de ce quej'avance. Quand la femme quitta mon service,
son 6tat paraissait trfes-rassurant, la flfevre avait cess^ : la regression
du kyste fesait des ^rogr5s rapides,etonpouvait esp^rer une gu6risou
d6flnitive ; mais une fois rentrde cbez eJle, la femme n'y trouva pas
les conditions de bien-6tre dont je Tavais entour6e & Phftpital. Elle ftit
en outre profond^ment agitee par la disparition de son mari qui
Tavait abandonn^e en d^m^nageant furtivement. Pour le retrouver,
elle fit des courses longues et fatigantes, et les accidents graves qui
reparurent brusquement obligferent ses voisins h la transporter dan»
I'hdpital le plus proche.

ONZI^MB OBSBRVATIOIf.

Grossesse extra-uterine p^riton^ale d'environ lioit moii.— Le foatas
avait snecombe an d^bat da sizidme mois. — Mort de la femme. — >
Autopsie.

(Cette observation a 6t6 recueiUie par M. PiNAtiD, mon chef de Clinique.)

La nomm6e B..., Ag6e de 27 ans, employee h la m?inufactnre des tabacs,
entre le 24 Janvier 1875 h la Clinique d*accouohement« dans le service de
M. le D' Depaul.

Voici, au point de vue de ses ant6c6dents, les renseignements qui nous
ont 6t6 donn69 par la malade elle-m6me.

Aucune maladie pendant son enfance ; r6gl6e k 44 ans, et depuis trds-
r6gi)li6rement.

Premiere grossesse k iS ans, normale ; accoucheraent natural. Depuis
cet accoucbement, bonne sant6 g6n6rale ; les regies revinrent r6guli6rement
jusqu'au 20 juillet 1874. Lors de cette demiftre p^riode menstruelle, cette
femme remarqua que le sang 6tait plus noir que d*habitude, de plus
r^coulement sanguin ne se montra que pendant une demi-journ6e, au.lieu
de durer deux jours comme k toutes les autres dpoques.

BientAt apr§8 se montr^rent des phfinom^nes sympathiques de la gesta-



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408 MEMOIRBS ORIGINAUX.

lion, naus6es, vomissements alimentaires, puis un amaigrissement con-
siderable.

Au commencement dn mois d'aoiit, douleurs abdominales, intermit-
tentes ct tr6s-vives, surtout au niveau du c6t6 droit. Partes blanches tr6s-
abondantes. Pas de troubles dans la miction ni dans la defecation. A partir
de cetteepoque, ces douleurs abdominale^devinrent plus inten&es, surtout
pendant la nuit. La station debout etait p^nible et la marche devenant im-
possible, la malade entra k Thfipital de la Pitie, le 26 aoiit,.dans le service
de M. Galkrd. Elle y resta jusqu'au 4 octobre. Pendant son sejour dans ce
service, on Texamina au speculum plusieurs fois et on lui ordonna le repos
au lit, et on lui appliqua presque constamment des cataplasmes laudanis^s
sur le ventre. Vers la fin de septembre, on lui appliqua un v6sicatoire au
niveau de la fosse iliaque droite. La nuit qui suivit cette application, elle
eprouva une metrorrhngie assez abondante qui lui procura un grand soula-
gement. Enfin le 4 octobre, elle sortit se trouvant sinon tout k fait gu6rie,
au moins notablement soulagee. Rentr^c chez elle cet etat de sante rela-
tivement bon, ne dura pas; sans soufTrir beaucoup, elle ne put cependant
reprendre imm6diatement ses occupati(ftis. Elle avart toujours des pertes
blanches et eprouvait de temps en temps des douleurs abdominales assez
vives. Vers le ier d6cembre, elle repritquand memesestravaux,mais d'une
faQon irreguliere, car elle ressentait continuellement un grand malaise. Le
15 decembre, elle recommeuQa & perdre un peu de sang peu colore. Cet etat
dura deux jours.

Le 16 Janvier suivant, etant k son atelier, elle fut prise tout k coup de
douleurs vives dans le bas-ventre et dans le? reins, en mSme temps elle se
sentit mouiliee, et en regardant elle vit qu'elle perdait du sang pur. Elle
rentra chez elle et se concha. Le lendemain apres des douleurs qui etaient
aussi vives que celles qu'elle avait eprouv6es lors de son premier accouche-
ment, elle expulsa axec des caillots, un morceau de chair plat et recouvert de
filaments : il avait une 6paisseur de 5 ^ 7 millimetres. Cette femme, qui est
tres-intelligente insiste beaucoup sur ces differents points. Mai heureu semen t
on ne conserva pas cette membrane.

Les 17, 18, 19 et 20, les douleurs persisierentSise montrer toutes les demi- •
hen res environ; elles etaient assez fortes pour lui faire poussor des cris.
L'ecoulement sanguin dura tout ce temps, mais diminua un peu le il.

Le 22, les douleurs etaient si intenses et les cris si pergants, que son
mari alia chercher une sage-femme, croyant qu'elle allait faire une fausse
couche. La sage-femme, apres ravoirexaminee,lui dit, qu'elle etait enceinte,
qu'elle allait probablement faire une fausse couche, et que de plus, ayanl
reconnu qu*il y avait en elle quelque chose qui n'etait pas naturel, elle
I'engageait k aller k la Clinique.

Etat de la femme d son arrive dans le service, L'etat general est bon,
cette femme est brune et bien developpe'e. II n'y a pas de fievre. Les mu-
qucuses sont legerement decolorees.

Les seins sont developpes, Taureole est brune, et les tubercules de Mont-
gommery hypertrophies. Par la pression il s'6coule du mamelon, en assez



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GROSSESSE EXTRA- UTERINE PfeRlTON^ALE. 409

graDde abon dance, un liquide jaun&tre, qui, examine au microscope, n^est
pas autre chose que du colostrum. Le ventre est irr6guli6rement d6velopp6.
Depuis quelques jours, nous dit celte femme, son ventre s'est alTaiss6.

En pratiquant le palper. on renconirs une tumenrqui occupe k peu pr^s
toute la region bypogaslrique. Aplatie k gauche, elle est mamelonn6e k
droite oCi elle rembnte a deux Iravers de doigt au-dessus dc Fombilic.
Malgr6 T^paisseur assez considerable de la parol abdominale, on arrive k
rencontrer et k delimiter ^ droite deux tumeurs, Tune sup^rieure et Tautre
iaf6rieure. Lasup^rieure est dure. irr6guli6re, et semble se continuer avec
la masse que Ton sent k gauche; il est impossible de sentir nettement des
petites parties fcetales. La tumeur inf^rieure est de forme ovulaire, d^passe
le pubis de 5^6 centimetres, et mesure dans sa plus grande largeur envi-
ron 8 centimetres. Elle ne semble affecter avec les parties environnantes que
des rapports de contiguity. A gauche, i^ y a de la resistance, mais pas de
fluctuation.

L'auscultation,pratiquee avecsoin,ne fait entendre ni le souffle uierin.ni
les doubles battcments du coeur footal.

En pratiquant le toucher vaginal, le doigt rencontre immediatement une
tumeur qui remplit en parlie I'excavation. Le col est porte en avant et en
baut, il est en rapport avec la face posterieure de la symphyse. Outre ces
modifications de situation, il en presente d'autres dans sa forme et sa con-
sistance. II a conserve &peu pres sa longueur normale, il est ramoUi seule-
ment dans ses parties superflciellcs, et 1 orifice extemeest assez ouvert pour
permettre Tintroduction du doigt qui arrive facilement jusqu'au niveau de



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