William H. (William Henry) Powell.

Archives de gynécologie et de tocologie. ... . Première annéetome XXIII, [1874-1896] online

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sur une tiwueur ; force fut de d^brider en haut pour arriver sur un
point de la matrice correspondant au produit de la conception. N'est-ce
pas singuliferement aggraver la situation que d'agrandir ainsi laplaie
abdominale ?

II faudrait mieux, ce noussemble, ^tablir par un axamen pr&dable
tr5s-attentif le sidge de Tut^rus gravide et celui des tumeurs, etop^
rant au niveau de I'uterus, faire correspondre la direction de I'incision
avec Taxe d(§plac6 de cet organe.

Je m'etais dej^ fait cette opinion lorsque .j'ai eu connaissance de
Tobservationxv dans laquellele D' Hiron eut un beau succes en inci-
sant les parois abdominales h gauche de dehors en dedans h peu prfe
cemme dajis le proc^d^ de Lauverjat.

La proportion d'enfants sauv^s par Top^ration c^sarienne dans les
circonstances particuliferes que nous studious, est assez remarquable.
Nous trouvons que vingt-deux operations (y compris la n6tre) ont
donn^ quatorze vivants, trois morts avant,un pendant cette operation.
Quatre observations sont silencieuses sur le sort de I'enfant.

Presque toutes les femmes^taient h terme ; une 6tait ^ six mois,une
h 7, une h 8.

II n'y aeu, nous Tavons dit, que trois succfes sur vingt-deux eas, la
mort est survenue, par ^puisement, par hemorrhagie, par peritonite.
Nous devons attirer Tattenticn sur cc fait que, tandis que le profes-
seur Depaul a dit que la peritonite tuait aprfes rhyst6rotoinie vingl-
neuf fois sur trente, il n'en est plusde mfirae ici. En relisant les obser-
vations on est frappe de la quantity de d^c^s dus ^ rhemorrhagie ou
au collapsus.

Quoi qu*il en soit, lesr^sullats de I'operation c^sarienne pour corps
fibreux sont deplorables. II noufe reste done h rechercher quellessont
les conditions qui font cette gravity, et elle est telle que Pihan-Du-



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DE L'OPERATION CESARIENNE. 72f

feillay (1) ne consent qu'h regret h la faire rentrerdans ses statistiques
g6nerales, parce que, dit-il, «la mart estalors an m6me titre que repa-
ration une consequence direcle de la maladie. »

Examinons d'abord le lieu oh on a fait Toperation. Sur vingt-deux
cas, le n6tre compris, elle a el(§ pratiqu^e trois Ibis ^ Paris, une h
Strasbourg, une k Nanles, une h Douai, une h Lyon. (?) Toutes les
autres fois, c'est-^-dire quinze fois, dans de petites villes ou h la cam-
pagne.

Les insucc^s ne tiennent done pas ^ ce qu'on ait opere dans les grands
centres.

C'est dansTetat de Tul^rus lui-m§me qu'il faut recbercher la prin-
cipale cause de mortality.

On agit en effet sur un organe malade, souvent depuis plusieurs
ann^es, ayant eu quelquefois h subir plusieurs fausses couches, des
irritations s'etant 6tendues jusqu'au peritoine, sur un organe qui,
abstraction faite de ces circonstances ant^rieures aggravantes, a souf-
fert pendant toute la dur^e de la grossesse de la presence simultan^
du produit de la conception et de la tumeur, et qui, si je' puis m'ex-
primer ainsi, a de Tinflammation en dlsponibilite.

II y a loin de ces conditions predisposantes h T^tat relativement
sain d'un uterus que Ton incise, exclusivement parce que au-dessous
de lui il oxiste un retrecissement osseux,

Ce n'est plus seulement la peritonite qui est icraindre, et nous trou-
vons, dans la connaissance de Tanatomie pathologique des fibrdme-
utdrins, Texplication de I'existence d'autrrs causes de raortalite.

Lorsque les tumeurs fibreuses sont adherentes par une large base,
Ja portion del'ut^rusquis'est dilate-j pour loger je fcetus, affaiblie par
une distension excessive et un amincissement proportionne, puis
maintenue ^cart^e par celle qui est le siege du Gbr6me, ne peutreve-
nir sur elle-m6meapr6s I'operation. — II en resulte une h^morrhagie
Houvent tr§s-grave. En outre, la plupart des observations montrent
Tuterus farci de peliles turaeurs libreuses qui, diminuant ou an^an-
tissant refticacite des contractions uterines, emp^chent encore le re-
ti»ait de Torgane; des adh^rences anciennes avec les organes du voisi-
nagepeuvent contribuer h entretenir Tinertie.

Nous avons vu que duns certains cas, Themorrhagie a ^te telle qu'elle

(1) fetudes sur les statistiques de TopSration cSsarienne, in Arch. g6n. de
jn6d.,i86l, vol. Il,p. 162etsuiv.

Archives de Tocologie. — decembrb 1875. 46



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722 M£MOIRES ORIGINAUX.

a n^cessit^ la compression de Taorte, des sutures, etc., et qu*el1e peut
6tre accus6) directement de lamort de plusieurs malades.-* Dc plus la
d^perdition considerable du sang ne doit pas Stre sans action sur le
nombre marqu^ de morts par suite d'accidentsnerveux et de coUapsus.

On ne saurait accuser Topt^ration elle-m^me de la mort de quelques
op6r6es chez lesquelles on avait fait des tentatives op^ratoires (pono-
tions infructueuseSj etc.), lesquelles n'ont pas peu contribue ^ ag-
graver la situation.

Une derni^re remarque, qui a peut-^tre son importance au point de
viie pronostique est l'4ge des malades. On devait s'attendre a priori,
en raison de la nature des tumeurs, h ne rencontrer dans les observa-
tions que des femmes uyant depasse la trentaine. II en esteneffet ainsi.
L'4ge de 40 ans est mtoe la r^gle — le cas de Malgaigue (obs* vi) o^
la t'emme n avait que 22 ans est une veritable exception.

Telles sont, Messieurs, les reflexions pratiques que m'ontsugg^r^
le fait dont j'ai ete temoin et la lecture des observations que j'ai colli-
g^es. Je ne me dissimule pas tout ce que ce travail a d'incomplet ;
mais c'est 1^ une* question dont Tetude ne remonte reellement qu'k
quelques ann^es, et h leiucidation delaquelle j'ai 6t6heureux d'appor-
ter quelques nouveaux mat^riaux.



Outre les nombreuses indications bibliographiques donn^es dans le
cours de ce memoire, nous devons, pour 6tre complet, signaler les Ira-
vaux suivants : Baudelocque. — Recueil periodique de la Societe de
medecine, t.V, p. 17. Merriman (Samuel)^ Cases of tumours within the
pelvis impeding parturition, in Medico -chirurg. Trans., t. X, p. 50,
t. Ill, M. — l^ark, Obs. on tumours within the pelvis occasioning
diff. partur., in Med.-chir. Trans., t. II, p. 298. — Lever^ Guy's Hos-
pital Reports, vol.VII, p. 98-103, avril 1842, et Medico-chir. Transact.,
XXIII, p. 414.— Bametche^ Dystocie caust^e par les tumeurs de la ma-
trice, in Journal demed. de Bordeaux^ sept. i844. — Forget^ Recher-
ches sur les corps fibreux et les polypes de Tut. consid. pendant la
grossessc et apres raccouchement (Bull. g(§n. de Therap., 1846). —
Banyau, Dystocie par obstruction du Lassin due h la presence d*une
tum. fibr. de I'ut^rus, mBull. de TAc. deM., 1850-31, t. XVI, p. 691.
— P. Testeau, Du cancer de I'uterus et des tum. Obr. de I'uterus envi-
sages dans leurs rapports avec la grossesse, th. Paris 1872, n*» 449.—
Sebeileau, th. Paris 1873.



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DES PnOCIDENCES DBS MEHORES. 723

DES PROGIDENGES DES MEMBRES

Par le professeur Dopanl (!)•



Messieurs ,

Je viens de m'occuper longaement avec vous de la chute ou proci-
dence du cordon omhilical, et je vous ai indiqu^ les moyens propres
ii remedier, dans la mesure du possible, A cet accident. A cette occa-
sion, je vous ai communique un resume, sous forme de tableau, de
to.us les cas de procidence, en general, qui ont ele observes dans cet
h6pital depuis 1852. Dans ce relev^ dLaient compris les cas de proci-
dence des raembrcs du foetus, accident que j'ai dii laisser momentane-
inent de c6te pour ne m'occuper que du prolapsus du cordon ombili-
cal. Je suis heureux de pouvoir anjourd'hui completer ce qui a
rapport aux procidences des membres : deux exemples qui se sont pr6-
sentds h notre observation il y a quelques jours vont m'en fournir
I'occasion.

II s'agit d'abord d'une femme que vous avez vue au no 34 el qui fut

nmenee k la clinique dans la soiree du samedi 5 de ce mois. Cette

femme etait en travail depuis deux heures du matin : le m5me jour,

lesdouleurs s'etaient manifestoes aprfes la rupture spontanee et pr6-

maturOe de la poche des eaux. Elle Otait parvenue au termede sa gros-

sesse et avait d6\k eu deux couches anterieures, Tune k terme. qui eut

pour resiiltat la naissance d'un gargon encore vivant, Tautre avant

terme, vers le slxi^me mois de la gestation, fausse couche occasion-

neu, au dire de la malade, par une chute dans les escaliers. Elle habi-

tait Grenelle, et dans la nuit du -A au 5, comme je vous I'ai dit, les

eaux s'dcoulerent brusqueraent sans qu'aucune cause piit expliquer

pour elle la rupture pr(5m'itur(5e de la poche. Une sage-femme fut aus-

sitdt appelOe, qui trouva une dilatation grande, dit-elle, comme une

pidce de 2 francs, et une t^te tr6s-61evee. Les contractions dtaient k ce

moment assez faibles, tr6s-dloignees, et ne trouvant rien d'insolite, la

sage-femme retourna chez elle, recommandant de venir la chercher si

le travail s'accelerait.



(1) LeQon extrait'3 du 3° et deraier fascicule des Gliniques obst6tricales du
professeur Depaul, qui viennent d'etre publiees chez Adrien.Delahaye.



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721 MEMOIUES ORIGINAUX.

A dix henres du malin, personne ne sMlant presente, la sage-lemme
retourna chez sa cliente, qui lui dit avoir peu souffert; n^anmoins, le
toucher indiqua une l^g^re acceleration dans le travail et un orifice un
peu plus dilate. La t5te etait toujours tr^s-eiev^e, mais on sentait une
main qui avait glisse et qui s'avangait dans Torifice m^me. Ne voulant
pas resler seule en face de cette complication, la sage-femme conseilla
d'aller chercher un medecin; mais, soit negligence de la part des gens
qui entouraient la patiente, soit qu on edit perdu beaucoup de temps
avant de rencontrer un confrere, toujours est-il que celui qui vint n'ar-
riva aupr^s de la malade que vers trois heures de l'apr6s-midi ; 11
trouva une main et un bras trds-engages dans le vagin, une lete tou-
jours diriicilement accessible, et conseilla le transport de la femme ^
la Clinique, oil elle arriva h sept heures du soir. On me tit prevenir
aussitdl, et quand j'examinai cette femme, vers neuf heures et demie,
je trouvai un orifice non pas compl5tement dilate, mais tres-mou et
trfes-dilatable; le bras gauche du foetus pendait dans le vagin, et en
ecarlant les grandes levres on pouvaitvoir les petils doigls de cette
main tr^s-pr^s de Torifice vulvaire ; la t6te se sentait manifestement
derridre les pubis, au-dessus du detroit superieur. Le bras en proci-
dence avait glisse au-devant de I'eminence iieo-pectinee droite, rdpon-
dant au parietal gauche de la teie, car nous avions affaire h une posi-
tion occi pi to-lateral e droile , varietc posterieure. Les contractions
uterines etaient presque nulles, et I'on entendait manifestement les
battements du coeur foetal. Je me mis en devoir de repousser le bras
dans la niatrice, ce qui ne presenta pas de grandes difficulies, grAce k
la mobilile de la t6te, puis je fis sur cette tfite une application de for-
ceps ; malgre des tractions assez energiques, je ne pus Tengager dans
le detroit, et, pensant que la difficulte provenait sans doute d'une
mauvaise application de Tinstrument, je desarticulai le forceps, et
apr5s avoir enlevesuccessivement les deux branches, je le reappliquai,
mais en prenant soin de placer la*brancbe droite la premiere. Cette
fois, la tfite me parut plus reguli5rement saisie, et grfice h des trac-
tions oh je dus deployer une certaine force, je parvins h extraireune
enfant d*un volume ordinaire, et qui naquit d'abord etonnee, mais qui
fut vite ranimee par de simples frictions, des flagellations et Timmer-
sion dans un bain un peu chaud, auquel je fis ajouter du vin aroma-
tique. Pendant que je repoussais le bras en procidencc, j'avais ete
frappe de la projection en avant de Tangle sacro- vertebral qui me
parut plus saillant que d'habitude. Je profitai du moment de la deli-



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DES PROpiDENGES DES MEMBRES. 725

vrance pour mesurer le diam^tre ant^ro-posterieur, et je vis qu'en
eflet ce diam^tre 6tait Idgereraent retreci, puisqu'il ne mesurait que
9 centimetres et demi (deduction faite) au lieu de -11 centimetres qu'il
doit avoir.

La seconde observation a trait h une pauvre femme qui 6tait cou-
chee au n® 30, et dont je vous ai entretenu plusieurs Ibis dans nos
dernieres reunions. Cette femme etait rachitique,lebassin ne mesurait
que 7 centimetres et demi dans son diam^tre ant^ro-posterieur, ellc
avait deja eu deux accouchements anl^rieurs trc^s-laborieux, et j'avais
resolu de provoquer le travail vers le huiti^me mois de la grossesse,
dans Tespoir d'obtenir un enfant vivant et viable. Vous m'avez vu
introduire dans le col, dans le but de provoquer le travail, un c6ne
d eponge prepare, et vous vous rappelez que sous Tinfluence de ce corps
etranger les contractions S3 raanifest^rent tres-rapidement et avec
energie, et tout faisait pr^voir une terminaison heureuse, quand les
membranes s*etant rompues spontantment k neuf heures du soir, le
lendemaiu du jour oil Teponge avait ele placee, le bras (it procidence
et glissa dans le vagin au-devant de la t^te, qui resta elevee au-dessus
du d^troit superieur. C*6tait le bras gauche encore qui avait passe au-
devant de la:7ymphyse sacro-iliaque gauche, la position etant.uneocci-
pito-lateralegauche, variete anlerieure. Prevenu aussitdt de cet accident
et trouvant Torifice sul'fisamment dilate, j'essayai d'abord h deux re-
prises de remonter le bras, mais les contractions uterines energiques
appuyaient la tfite contre le detroit, ce qui m'empScha de reussir dans
mes tentatives ; je fis alors une application de forceps sur la t6te pour
tAcher de Tengager dans le bassin et de I'extraire. Mais elle dtait tres-
elevee au-dessus du detroit abdominal, et j'eus quelque peine d'abord
a la saisir; voyant ensuite que les tractions, quoique energiques, ne
parvenaient pas ^ Tengager, je changeai de m^thode et je m'adressai h
la version podalique, qui ne presenta d'abord aucune difficulte. Mais
quand il fallut faire passer la t6te ^ travers le detroit retrdci, je dus
faire de grands efforts de traction, et, quoique m'etant fait aider
par mon chef de clinique, il me fut impossible de la faire descendre.
L'enfant vivait au d(5but de mes tentatives, mais pendant mes efforts
d'extractionje le sentis raanifeslement faire, k deux reprises, des ten-
tativea d'inspiration, apr^s quoi il ne donna plus aucun signe de vie;
enfln je parvins h Textraire, mais il naquit inanime, et, malgre tous
nos eftbrls, nous ne piimos le rappeler h la vie.



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726 N^MOIRES ORIGIiNAUX.

Voil^, messieurs, deux exemples de procidence du membre sup6-
rieur, dans lesquels celui-ci dtait descendu presque complfetement
dans le vagin : mais ne croyez pas qu'il en soil toujours ainsi; il y a
aussi des degrds dans cette procidence, et, au lieu de trouver le bras
entierdansle vagin, on peut n'y rencontrer que Tavanl-bras; quel-
quefois la main seule s'avance dans Torifice au-devant de la I6te; enfin,
il n'est pas absolument rare de trouver une main appliqu^ sur Tun
des c6t(^s de la t^te, et cela peut s'observer soit au moment du dega-
gement de celle-ci, soit pendant le passage de cette partie h travers
I'excavation, soit mfime avant la rupture des membranes; souvent
aussi la main ne descend pas aussi vitc que la tfite et reste en arrifere ,
si bien que la reduction s'op^re spontan6ment. Dans d'autr«s cas, la
main ou le bras accompagnent la t^te dans son parcours et se digagent
avec elle. Dans un bassin bien conforme, cela ne constitue pas habi-
tuellement un obstacle s^rieux h Taccouchement sponlan^, et, s'il y a
un temps d'arr^t dans le travail, une application de forceps sufGt dans-
la plupart des cas poursurmonter Tobstaclc.

La procidence du membre sup^rieur peuts'observer avec une autre
presentation que celle du sommet. Je ne parle pas des presentations
de I'epaule, oil Tissue du bras est en quelque sorte la r^gle, mais il ne
faut pas consid^rer alors ce membre comme prolabd: c'est une partie
integrante de la presentation et non pas une procidence. Je me suis
explique avec vous sur cc point quand nous avons parl6 des presen-
tations de rdpaule ; je n'y insiste done pas. Mais si vous parcourez le
releve fait avec les observations de la clinique, vous y verrez quel-
quefois une main en procidence avec une presentation de la face
ou bien avec le siege. On peut rencontrer la procidence des deux
membres superieurs, quoique cela soit plus rare puisque sur nos 278
observations on ne trouve cette double procidence relatee qu'une seule
fois.

Les membres inferieurs peuvent egalement faire procidence, soit
avec une presentation de Textremite cephalique, soit avec une presen-
tation de Tepaule. Je ne parle pas de la procidence des pieds dans les
presentations de Textremite pelvienne, car cela ne constitue pas une
veritable procidence; ce n'est qu'une variete de la presentation du
siege dans laquelle les elements qui constituent cette partie n ont pas
conserve leurs rapports normaux.

Mais la procidence des pieds avec le sommet n'est pas absolument
rare, nous en trouvons 18 exemples dans nos 278 observations. Quel-



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DBS PHOCIDENCES DES MEMBRES. 727

quefois il n'y a qu'an seul pied, d'autres fois on ies rencontre tous les
deux. La prince de ces extr^mites inl'erieures s'observe egalement
dans les presentations de la face et dans celles de I'epaule.

Les membres sup^rieurs et les membres inidrieurs peuvent faire
procidence en m6me temps. 11 est tr^s-rare de les rencontrer h la fois
tous les quatre dans le vagin et dans rorifice ut^rin, en avant de la
partie qui se pr^sente. N^anmoins, il y a quelques exemples dans la
science de cette anomalie, et vous pourrez en lire des observations
dans Mauriceau et dans de La Motte. Le relev^ de ma clinique n'en
contient pas, mais vous trouvez une observation oh les deux mains et
un pied faisaient simultanement procidence. Plus souvent on voit un
pied et une main.

Enfin, il est tr^s-fr^quent de rencontrer le cordon ombilical avec un
membre en procidence. Je vous ai parle de cette circonstance dans les
lemons sur la procidence du cordon ; je n'y reviendrai pas.

Causes, — Mme Lachapelle, et apres elle tous les auleurs qui ont
ecrit sur ce sujet, ont admis comme causes pr^disposantes ou occa-
sionnolles la petitesse du foetus, sa grande mobilite, I'abondance du
liquide amniotique, son expulsion rapide, les presentations obliques
du foetus, quand la t6te, parexemple, au lieu de se presenter en plein
dans le detroit superieur, est pluldt dirigee obliquement vers Tun
des c6tes du pourtour d'j co d^lroit ; enfin les vices de conformation
du bassin. Vous voyez que ce sont, en un mot, les mfimes causes que
pour la procidence du cordon que nous avons deja etudiee, avec cette
difference cependant que si la procidence de la main ou d'un pied
pouvait favoriser Tissue prematuree d'un cordon ombilical, la r6ci-
proque ne semble pas admissible, peut-^tre pourra-t-on admettre, k
la rigueur, qu'un pied prolabe puisse faciliter le glissement d'une
main ou de Tautre pied.

Au point de vue du volume de Tenfant, en mettant de c6t6 les
foetus de iOOO h 2000 grammes resultant d'accouchements avant terme
et dans lesquels Tissue d'un membre n'est pas tr6s-rare, nous voyous
dans nos tableaux les chiflres les plus divers. Ainsi, k c6i6 de poids
de 3000, 3300, 3800, iOOO et m6me 4200, on voit les chiffres de 2200,
2500, 2700, etc., sans qu'on puisse ^tablir positivementque la plupart
des cas se rapportent k des enfants relativement pen volumineux. U
n'en est pas de m^me de la mobilite ; on trouve dans mes releves
14 oas de grossesse g^mellaire dans lesquels la procidence d'un membre



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728 MISMOIRES ORIGINAUX.

a 6i6 obscrv^e, ce qui, sur 278 observations, constitue une notable
proportion. II est ^galement n^cessaire de laire remarquer que la pro-
cidencc d'un membre a 6ii nolde dans iO cas d'^troitesse du bassin, et
les deux observations qui font le point de depart de cette legon con-
firment TinQuence des deformations pelviennes k cet^gard. Quant aux
autres causes queje vous ai enum^rdes plus baut, tout en leur rencon-
naissant une certaine importance au point de vue de la production de
I'accident qui nous occupe, comme ces details ne sont pas consign^s
dans mes relev^s, je ne puis qu'appeler votre attention sur eux.

Frequence. — Sur 17.613 accouchemerits qui ont el6 observes dans
cet hdpital, nous trouvons 163 cas de procidence des membres seuls,
ou avec le cordon ombilical, ce qui donne une proportion g^nerale de
1 pour 102 accouchements environ. Madame Lachapelle n'avait trouve
ilia Maternity que 28 cas de procidence du cordon etdes membres sur
22.213 accouchements; mais convaincue qu'il pouvait, h. cet egard, y
avoir eu quelque negligence ou omission dans la redaction des obser-
vations, elle pr^f^rait une autre statistique qu'elle croyait plus sflre,
donnant 45 cos de procidence sur 15.652 accouchements. Sur ces
45 cas, 11 seulement se rapportent aux membres du foetus, ce qui don-
nerait une proportion de 1 cas de procidence de cette esp^ce pour
1,423 accouchements, ce qui est encore loin de la frequence observ^e^
la Clinique.

Diagnostic.'^ Nous allons etudier successivement le diagnostic de la
procidence et le diagnostic diff^rentiel des di verses parties foBtales qui
peuvent 6tre prolab^es.

II n'est pas rare, avant la rupture des membranes, de rencontrer
sur les c6tes de la t6te une petite main qui lui est appliqu6e et qui peut
se d^placer sous la pression du doigt explorateur. Dans ce cas, le dia-
gnostic n'est pas difficile : il sutfit d'appliquer avec precaution cette
partie centre la t6te, qui forme au-dessus un plan resistant, et I'on
constate successivement des details qui permettent de distinguer une
main d'un pied. Le petit volume de la partie, la longueur relative des
extremites digitales, retendue des espaces interdigitaux sont des signes
qui peuvent facilement etre constates, mSme avant la rupture des
membranes, quand on peut fixer la main en Tappuyan t coa tre la t^te
qui resiste. Mais dans quelques cas, le membre, tres-mobile au milieu
du liquide amniotique, fuit sous la pression du doigt de i'accoucheur,
et il est impossible de determiner h quelle extremite on a afifaire, ou



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DES PROCIDENCES DtS MEMBEIES. 729

m6me si ce n'est pas le cordon ombilical qui a glisse en avant de la
partie foetale. Souvent la lete, ou toule autre parlie que Tenfant pr(5-
sente, est trop elevee ou trop mobile pour qu'on puisse appliquer
contre elle le petit membre du foetus dont on n'a alors qu'une notion
fort incomplete; on pent essayer encore d'appuyer ce membre contre
les parois du bassin, mais c'est une manoeuvre plus difficile quand le
membre est encore elev6; car alors, le plus souvent, il fuit sous le
doigt.

Apr^s la rupture des membranes, ler diagnostic est plus facile; tan-
t6t c'est une main appliqu^e sur les c6tos de la t6le en avant ou en
arri^re, mais reposant presque toujours sur Tun des pari^taux; quel-
quefois la main s'est avancee plus bas encore, et ses caract^res ne
laissent aucun doute. Dans certains cas, Tavant-bras est repli^ sous la
t^te foetale, qui repose sur lui, el c'est en suivant ce membre vers ses
deux extr^miles que Ton parvient k la main, facile ii reconnaltre aux
particularites que je vous ai precedemment indiqu^es quand il s est
agi des presentations de Tepaule.

EnGn, il pent se fiiire que le membre prolabe soit descendu tres-bas
dans le vagin et vienne faire saillie entre les grandes 16vres, comme
dans la premiere observation que je vous ai rapport^e. En pareillecir-
constance, ce n'est pas la procidence qui est difficile h reconnaltre,
mais c'est la partie que le foetus presente qu'il faut determiner. Le
nombre des procidences d'un bras accompagnant une tSte, et pris en
ville par des sages-femmes, et m^me par des medecins, pour des pre-
sentations de I'epaule, est assez considerable. II ne se passe pas d'an-
n^es oil, dans ceth6pilal, de semblables erreurs ne soient constatees
quatre ou cinq Ibis. Une femme est amende de la ville sur un bran-
card , une sagc-femme I'accompagne, et annonce qu'on a affaire kune
presentation de T^paule, le bras gauche ou droit faisant procidence
dans le vagin. On m'envoie chercher, et, apr^s examen, je m'apergois
que la t6te se trouve au-dessus du detroit superieur, et qu'au lieu
d'une dp'iule avec un bras d^flechi, c'est en r^alite une presentation du
sommet avec procidence de I'un des membn^s superieurs. Je dois
mentionner aussi les cas ou, pendant des manoeuvres maladroites, k
Toccasion d'une version, faite pour des causes souvent tres-discuta-
bles, I'operateur, aulieu d'un pied, a ramene une main,et provoque



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