William H. (William Henry) Powell.

Archives de gynécologie et de tocologie. ... . Première annéetome XXIII, [1874-1896] online

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nale, tellement que je me demandai si une communication ne sY'tait pas
6tablie cntre le kyste et Tintestin ; je lis examiner les matieres, et il fut d6-
;nontr6 qu'elles ne renfermaient qu'une quantity insigniflante de globules
purulents.

Quoi qu'il en soit, T^tat g6n6ral s'alt^ra de plus en plus. Ues p6ritonites
partielles se succ6d6rent accompagn6es de vives douleurs. Un 6tat febrile
persistant s'6tablit, des frissons se produisirent. Une Eruption diphth^ritique
se manifesta k la gorge et k la bouche ; rapp6tit s'en alia et ramaigrissement
devint considerable.



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GROSSESSE EXTRAtUT^RINE PERITONEALE. 73

Cette femme, qui m*avait quitt6 deux fois parce que j'avais fait entrevoir
la possibilit6 d'une operation, vaincue enlin par la gravit6 de sa situation,
me d6clara qu'elle 6tait prftte h, tout et finit m6me par r6clamer avoc insis-
tance mon intervention. Je fus oblig6 d'attendre quelques jours pour com-
battre Teruption buccale dont j'ai parl6 et remonter un peu I'^tat g6n6ral,
et, enfin, je d6cidai que je pratiquerais la gastrotomie le 16 juillet.

Quoique r6tat sanitaire de mon service fAt excellent, nous 6tions a une
^poque de chaleurs excessives, et je pris le parti de faire dresser une tente
dans le jardin de Thdpital, abrit6e sous de grands arbres, et apr5s avoir
pris toutes les mesures n6cessaires, c'est \k que je fisTop^ration. Un dernier
examen de la tumeur montra tons les caract^res pr6c6demment indiquts ;
il devint Evident seuleraent que des gaz s'6taient prod u its dans la tumeur.
La percussion donnait de la sonorit6 k son niveau, et cette sonorite 6taiL
circonscrite par une zone de matit6 qui la s6parait des anses intestinales
^galement son ores.

16 juillet, 9 heures du matin. Apr^s avoir vid6 la vessie, je fis une incision
de la peau qui s'6tendit de Tombilic k un travers de doigt du pubis, puis
je divisai les autres tissus couche par couche. Le kyste 6tait adherent dans
toute sa hauteur a la parol abdominale. II offraitune 6paisseurde plus d'un
centimetre, et je me demandai un instant en Tincisant s'iJ ne s'agissait pas
de la paroi uterine. Je ne tardai pas h voir qu'il n'en 6tait rien, et je I'ou-
vris largement. II 8'6chappa des gaz f6tides et une petile quantity de sanic
purulente (environ 2 ou 300 grammes) ^ odeur extr^mement d6sagr6able.
Je ploDgeai la main dans la poche, et je fis sans difficult^ Texlraction du
foetus qui6taitprofond6ment alt6r6. J'en reparlerai plus loin. Puis je trouvai
nageant dans le liquido de volumineux fragments de placenta d6tach6s et k
un degr6 de putrefaction tr6s-avanc6e,

Aprte avoir bien nettoy6 le kyste par de nombrcuses injections avcc une
solution de permanganate de potasse, je lis un pansement simple avec des
bourdonnets de charpie enduits de c6rat, et la malade fut convenablement
plac^e dans son lit pr6par6e sous la tente. Je Tavais soumise k Taction du
chloroforme qu'elle supporta tr^s-bien et qui la rendit absolument insen-
sible. Elle ne perdit pas une demi-cuiller6e de sang.

Environ un quart d'heure apr^s rop6ralion, la malade avait repris con-
naissance, lorsque tout i coup elle fut prise d'un violent frisson qui dura
plus de dix minutes. Le pouls devint petit et frequent, 140 pulsations ; la
temperature etait k 40 degr^s. Je la fis r6chauffer par tons les moyens ordi-
naires, etje fis administrer du the avec addition d'eau-de-vie. La reaction
ne tarda pas a se faire, mais elle se sentait tres-faible. Le pansement fut
renouvele dans la soiree, et le kyste prealablement nettoy6 avec la solution
de permanganate de potasse. Bouillon et potage.

Le IT. La nuit a 6te assez calT.e, il y a eu un peu de sommeil. Les bords
de la plaie sont un peu douloureux. II s'echappe du kyste un liquide brii-
ndtre et fetide. Le pouls est k 112, la temperature ^ 39 degres. — Meme
pansement renouvele deux fois. Bouillons, potages, potion alcoolique. Dans
la joumee. la faiblesse augments, et quelques petits frissons se produisent.



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7 4 MEMOIRES ORIGINAUX.

Le soir, je trouve le faciestr6s-alt6r6. II y a un peu de toux et une expecto-
ration difficile.

Le samedi i8. A la visite du matin, la respiration est embarrass6e, ster-
to reuse. Les extr6mit6s se refroidissent. Le pouls est i 420, la temperature
i 37,8. La mort survient le lendemain dimanche, h neuf heures du matin.

Auiopsie fade deux heures apres la mort. — Le kyste foDtal a une forme
irr6suli6rement ovoide; son axe est obliquement dirig6 de haut en has et
de droite h gauche et croise ^ angle aigu la direction de la colonne vert6-
brale. Son diam^trc vertical a 18 centimetres et Thorizontal 17. 11 est un
peu engage dans Texcavation pelvienne et ne s'^l^ve qu'i J4 centimetres
au-dessus du pubis. II est en rapport, en arri^rc, avec la colonne vert6bralc,
et sur les parties lat6rales, avec les muscles, les vaisseaux et les nerfs du
grand bassin. En avant, il est directement adoss6 h. la paroi abdominale
avec laquelle il a contract6 des adh6rences tr^s-solides. Sur cette partie an-
tiTieure, on retrouve sur la ligne m6diane Tincision que j'ai faite pour
cxtrairc I'enfant. Tout k fait en bas, on distingue la matnce au fond de la
poche, tr6s-inclin6e a droite, et par consequent oblique de haut en bas et
de droite k gauche. Son grand axe forme avec celui du kyste un angle aigu.
A droite de la matrice se trouve la vesiie fortement portee de ce c6t6, mais
dont la direction est a peu pr^s verticale.

La trompe gauche se trouve aussi sur cette paroi ant6rieure, dont clle fait
partie. Elle est trds-facile a reconnattre et remonte un peu a gauche. Sa
longueur est de 3 i 4 centimetres; on ne peut distinguer que quelques
debris de son pavilion. Une sonde, introduite dans son conduit, p6netrc fa-
cilement dans I'interieur du kyste. La trompe droite est r6duite k un mince
filament non permeable.

Les deux ovaires sent tr^s-aplatis et font partie de la paroi laterale droite.

L'incision m6diane est agrandie, afin de mieux s'<issurer de I'etat de la
cavite du kyste. En arri^re, en haut eti droite, on trouve ou rencontre une
surface tomenteuso, grande comme celle d'un petit placenta, sur laquelle so
trouvent encore adherents des debris alteres que Ton peut cependant re-
connaltre i)Our des fragments placentaires. Les parois de ce kyste sont tres-
epaisses ; elles offrenten certains points pres de i6 millimetres.

L'uterus, dont j'ai deja indiqu6 la position particuliere, nous a presents
les diametres suivants :

!<> Longitudinal 11 cent.

2« Transverse 8 —

3o Antcro-posterieur 6 —

4° J^iOngueur du col 3 —

La cavite du corps de I'organe a encore une forme franchement trian-
gulaire.

La muqueuse est boursouflee, molle, epaisse, a follicules hypertrophies^.

Lg tissu musculaire est grisUre et se trouve sillonne par de nombrcux
vaisseaux.

Le vagin ne pr6sente rien departiculier k considerer.



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GROSSESSE EXTRA-UTERINE PERITONEALE. 75

Figure I. — Section comprenani ie kyste fastal et la paroi abdominalc
a laqueile il itait adh^ent.
KoTA. — Le kyste elant suppose en place, cetle coupe est faile perpendiculairement
\ lui el .lans la direction d'une ligne allant d'une cretc iliaque ^ I'aulrc.



1. Muscles abdominaux.

2. Couchc iamineuse li noyaux allon-

ges et cellules etoilees.

3. Region ou le lissu devient areo-

laire .

4. Amas de noyau x.

3. Areoles de lissu lamineux avec
condensation de noyaux.

6. Noyaux lamineux allonges etablis-

f.ant le passage avec les noyaux
allonges des fibres lisses.

7. Kyste fcetal forme de faisceaux de

fibres lisses, entrelaceos de fa^on
a circoiiscrirc des cavites com-
blees par du tissu lamineux etocs
novaux.



Figure 2.
Cettc coupe est faite perpendiculairement au kysle el dans la direction d'une ligne
parallele au grand axe du corps.



1 . Faisceaux de fibres lisses circon-
scrivant des mailles oblongues
remplies de tissu lamineux.

2. Tissu lamineux et noyaux,

3. Amas de noyaux.



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76 MfiMOIRES ORIGINAUX.

La vessie a 10 centimetres de hauteur sur 8 de large; elleest peu 6paisso
et n'offre dans sa structure rien qui m6rite d'etre signals.
. L*enfant, profond6ment mac6r6 et consid6rablement r6duit, exhale une
odeur f6tide. Son poids n'est plus que de i,050 grammes.

L'examen histologique du kyste a 6t6 fait par M. le D'Latteux. Je tran-
scris ici une note qui m'a 6t6 remise par ce micrographe distingue, et je
crois utile dereproduire les deux figures qui I'accompagnent. [Voir ci-dessus
page 75.)

« Le kyste d'une 6paisseur de i centimetre environ pr6sente un aspect
libreux. II adhere compietement k la paroi abdominale, ce qui a determine
dans les elements de la couche musculaire et de la couche lam incuse sous-
p6ritoneale une hypergenese des elements normaux. Cette couche lami-
jieuse est en effet tres-epaissie et presente une enorme quantite de noyaux
^ differents degres de d6veloppement.

a Quant au kyste lui-mSme, il est forme de faisceaux de. fibres lisses, en-
lac6es de fa^on k circonscrire des mailles comblees par du tissu lamineux
etoiie et des noyaux. Ces mailles sont fort irr6gulieres et generalement al-
long6es. Les fibres lisses sont remarquables parle developpcment du noyau
allonge caracteristique.

a On trouve egalement une certaine quantite do cellules adipeuses au mi-
lieu des mailles des fibres lisses ; nous avons mSme constate en certains
points un commencement de regression graisseuse. »

{A suivre,) Depaul.



SUR

LES ADHfiRENCES ANORMALES DU PLACENTA (1)

Par le D' Gnenlot,

Chirurgien des hftpitaux, Profcsseur agrege Si la Faculte de medecine.

— SUITE. —



Messieurs, en recommandant d'attendre une heure ou une heure et
demie, avant de tenter Textraction manuelle du d^livre, j'ai suppos<5,
vous Tavez bien compris, qu'il n'existait pas de perte menagante. Car,
lorsque survient une hdmorrhagie, rexpectation n'est plus applicable;
et n'y eiit-il qu'un quart d'heure, dix minutes ou m6me moins encore
que Tenfant a et6 expulse, on. devrait introduire aussit6t la main

(1) Legons faites k ThCpital des Cliniques pendant le mois de septembre
dernier et publi^es dans la Gazette des Hopitaux.



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ADIIERENCES ANORMALES DU PLACENTA. 77

dans la malrice pour en retirer Tarridre-faix. Combien de praticiens,
h^las! manquent, en celte circonstance, de la decision n^cessaire!
Combien, surlout, redoutent k I'excds une operation douloureuse
pour la femme, et pr^ftrent recourir h Tergot de seigle !

Sans doute, radminisLration de Tergot constitue un proc^d^ facile :
tout se passe dans Tint^rieur de Torganisme, et les mefaits du medi-
cament se trouvent plus ou moins dissimul^s. Parfois, d*ailleurs, il
r^ussit h diminuer r^coulement sanguin, et les apparences rev^tent
une couleur favorable. Mais que de complications ult^rieures cette
faconde faire ne peut-ello pas engendrer?.Le t^tanosut^rin, Tencha-
tonnemeut du placenta, la formation d'un obstacle invincible h toute
manoeuvre efficace de d6livrance, enfin des accidents inflammatoires
graves, comme la metrite putrilagineuse et la pl6bite utdrine : tels
sent, en pareil cas, les effets ordinaires de la poudre d'ergot.

Unjour (permettez-moi de taire le lieu et la date, pour ne point des-
obliger un confrfere estimable), un jour je fus appele hors Paris, a
Teflet de donner mon avis sur I'etat d'une dame accouchee de la veille
et non encore d^livr^e. Son medecin, en vue de combattre une h^mor-
rhagie que I'extraction du placenta eiit immediatement fait cesser,
avait cru devoir administrer (le croirez-vons?), non pas un, ni deux,
ni quatre grammes d'ergot, mais jusqu'Si neuf grammes de cette sub-
stance! Le d^livre, bien entendu, n'en fut que plus etroitement incar-
cere. Cependant il put 6tre enOn extrait, alors que d^j^ la putrefac-
tion Tavait envahi. Mais la malade, promplement atteinte de phl^-
bite uterine et d'infection purulente, succomba aux progr5s de cette
affection vers le douzieme jour de son accouchement.

Messieurs, que cet exemple vous serve d'enseignement, et sachez
vous garder d'une pareille faute. Retenez qu'en semblable occurrence
I'ergot, loin de donner de bons rdsultats, estplut6t propre h tout com-
pliquer et h tout compromettre. Reservez Temploi de cet agent contre
les h^morrhagies qui succ^dent h Vevacuation complete de la matrice,
et vous n'aurez jamais qu'^ en constater la bienheureuse action.

Lors done que le placenta offre des adh^rences exagerees, son de-
coUement artificiel et son extraction avec la main restent comme la
seule pratique rationnelle k mettre en usage. Voyons maintenant
comment il convient de proceder h. Top^ration.

Si Tadh^rence est g^ndrale, vous comprenez sans peine que la
main, en p^ni^trant dans Tut^rus, se trouvera de loutes parts en-
toureepar les membranes; elle occupera alors le lieu que vient da-



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78 MEMOIRES ORIGINAUX.

bandonner Tenfant. De 1^, pour arriver aux adherences utc^ro-placen-
taires, la necessite de traverser I'epaisseur do ramnios et du chorion,
et souvent m^me celle du placenta. Dans cette vue, ^ I'aide d'un doigt,
on se crde vers la racine du cordon un 6troit passage; puis, avec ce
doigt recourb^ en crochet, s'assurant une bonne prise sur le tissu pla-
centaire, on exerce des tractions mod^rees et soutenues. Dans les cas
d'adh^rence mediocre, cet effort sufQt pour detacher progrcssivemcnt
le placenta dans toute son 6tendue.

Mais il n'en est pas toujours ainsi. Plus souvent peut-^tre, avant
de tenter Textraction, il .devient ndcessaire de rompre directeraent
toutes les adherences. Cette manoeuvre, presque aussi simple que la
prdcedente, doit s'executer avec le bord des doigts plut6t qu'avec leur
extrdmite ungueale. Pour la r^aliser, on peut, d*ailleurs, trouver
avantage h se cr^er une voie sur la circonfdrence du placenta. Cette
prdKrence s'imposerad'elle-m^me,si les doigts s'ouvrent un plus libre
acc5s sur le bcrd saillant de cet organe.

Au lieu d'etre g^n^rale I'adherence n'int6resse-t-elle qu*une por-
tion de I'arri^re-faix? On pourra se borner alors h saisir solidement
les cotyledons decoll^s, puis k tirer sur leur masse de fagon k entral-
ner les parties adh^rentes. Entre toutes, cette mani^re de laire est
assurement la plus simple ; mais, pas plus que les autres, elle n'est
toujours et'Qcace ni compl^tement exempte de danger.

En realite une Ibis que la main a pdndtrt^ dans Tuterus, eile opere
comme elle peut ^ tant6t avec une certaine liberty, d'autres fois, au con-
traire, avec une peine extreme. Ayant k se mouvoir dans un espace
resserr6, les doigts se trouvent souvent comprimds et devils de telle
sorte que leur action se trouve considdrablcment entravee. Aussi est-ce
bien un precepte imagined dans le cabinet, que celui de separer le pla-
centa en s'avangant, d'un bord k Tautre de cet organe, par des mou-
vements mesur^s de va-et-vient comparables k ceux d'un couteau k
papier^ Pour qu'une telle manoBUvre flit possible, il faudrait que la
cavity uterine offrit plus de capacite, et surtout que la matrice fiit
Irapp^e d'inertie. Or, pr^cisement, cette circonstance contre-indique-
rait d'une manidre formelle toute tentative immediate de d^livrance.

Done, je le r^pete, on d^truit les adherences comme on peut, mais
toujours gradellement et avec prudence, afm d'6viter de Idser la ma-
trice. Ce qu*il importe de rappeler, c'cst la necessity de traverser les
membranes de Toeuf pour arriver aux adherences, ^ moins, bien cn-



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ADUERENCES ANORMALES DU PLACENTA. 79

lendu, qu'on ne les ait decollees pour passer entre elles et laparoi
uterine.

Un autre point encore sur lequel je tiens k appeler voire attention,
parce qu'il est trop peu connu, c'est la presence, dans certains cas,
d'un relief trds-marqu^ de la partie uterine au niveau de I'insertion
placentaire. Ce relief, ou plut6t cette tumeur, est essentiellement
constitute par des franges du placenta maternel. Pius ou moins espa-
cees avant la ddpl^tion de I'ut^rus, alors que le placenta occupe une
grande surface, ces franges se trouvent, au contraire, apros I'accou-
chement, rapprochees sur un eiroit espace par le fait du retrait des
parois uterines; en m^me temps, des caillots sanguins les aggluti-
nent entre elles; et ainsise forme, h la surface interne de la raatrice,
une saillie parfois considerable.

11 y a quelques annees, .j'eus I'occasion de constater tr5s-nettement
Texistence dune tumeur de ce genre.

C'dtait au mois d'aoAt 1868. Une dame am^ricaine, qui n'avait pas
craint de faire, h sept mois et demi de grossesse, la travers^e d'Amd-
rique i Paris, venaiLd*accoucherheureusement i\ termedeson onzi^me
eofant. Quelques minutes apr5s — ainsi qu'il etait arrivd a ses prec(5-
dentes couches — survint une htoorrhagie tres-abondante. La mn-
trlce etant bien r<^lractee, je me h4tai de faire la delivranc*. Le pla-
centa et les membranes furent extraits dans toute leur integrite. La
perte alors diminua, mais pas au point de lever toutc inquietude.
J'administrai aussitdt de Fergdt, et, dans Vattcnte de son action, Je
saisis entre mes mains, ^ travers la parol abdominale , TutcSrus ,
qui etait devenu fermeet globuleux. Chose qui voas otonnera, le sang,
ndanmoins, continuade couler ; ce que voyant, je m'appliquai, malgr^
la resistance de la malade, h extraire les caillots qui remplissaient le
vagin et une partie de la cavity uterine. Grdco a cette manoeuvre,
rWmorrbagie cessa immMiatement, et c'est pendant son execution
qu'avec les doigls introduits dans la matrice je pus facilement ex-
plorer la surface d'insertiou placentaire.

Je constatai ainsi, en ce point, la presence d'une tumeur spon-
gieuse, in^gale et farcie de petits caillots. Cette tumeur 6tait indo-
lenle et ne pouvaiL 6tre rapport^e h Tadhdrence de quelques debris
d'arrifere-faix, ni h un fibrolde, ni h une inversion partielle de la ma-
trice. C'etait bien une saillie formde par des franges ou prolongements
du tissu ut^rin. Les suites de couches furent naturelles, et la patiente
ce retablit promptement.



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80 MEMOIRES ORIGINAUX.

Ce fait suftit ^ prouver que, pendant qu'on effectue avec les doigts
la separation d*un placenta adherent, il imporle beauooup d'avoir pr^
sente Ji I'esprit la disposition anatomique que je viens de signaler. En
la m^connaissant, quand elle existe, on s'exposerait h l^ser d'une
fagon grave le tissu propre de la matrice et surtout les sinus veineux,
qui abondent au niveau de Tinsertion placentaire.

Au lieu done de chercher ^ ^galiser la surface interne de Put^rus,
dans rid^e de n'y laisser aucun parcelle d'arri§re-faix, il sera prefe-
rable de ne pas insister sur le decollement de tous les reliefs qui r^-
sisteraient k de faibles tractions, Ddt-on n^gliger ainsi Tablation de
quelques debris de cotyledons, le danger serait moindre que si, par
rarrachement des franges uterines, onaugmentait notablement la de-
nudation des sinus; temoin Texemple suivant.

RoBderer (1) rapporte qu'ayant ete appeie pr^s d'une femme
recemmentaccouchee, celle-ci mourut en sa presence des suites d*une
hemorrbagie. II fit Touverture du cadavre et trouva la surface interne
de Tuterus dechiree dans une grande etendue. « Toute la substance
spongieuse et vasculeuse, ajoute-t-il, etait tellement laceree que les
fibres musculaires se trouvaient h nu. On y voyait de gros vaisseaux
ouverts avec leurs ramifications; c*etaient eux qui avaient fourni le
sang de Themorrhagie. » La deiivrance avait ete operee maladroite-
ment par une sage-femme imprudente.

Messieurs, si, par une manoeuvre bien conduite, on est parvenu sans
grande peine h detacher, puis k extraire tout le deiivre, la patiente ne
tarde pas, en general, ^ rentrer dans les conditions ordinaires de retat
de couche. Sans doute, pour obtenir ce resultat, il convient que la de-
iivrance n'ait pas ete trop tardive, et que les soins requis par Paccou-
chee soient administres avec rigueur. Mais, ces indications etant bien
remplies, le peril se trouve par cela meme eioigne.

Malbeureusement Toperation n'est pas toujours executable. Deux
circonstances, surtout, peuvent la rendre impossible ou inefficace. La
premiere consiste dans I'obstacle invincible que rencontre la main
pour penetrer dans la matrice; et la seconde, dans la resistance inso-
lite des adherences utero-placentaires. Vous avez vu comment, chez la
cliente de MM. Remond et d'Echerac (obs. 5), nos essais reiteres d'in-
troduction de la main demeurerent infructueux. II en fut de mfime

(1) Roederer. £ laments ds Vari des accouchements, traduit sur la derni^re
edition. Paris, 176o, p. 4o3.



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ADHERENCES ANORMALES DU PLACENTA. 8 1

d'une premiere tentative faite sur notre malade de laClinique (obs. i).
Chez Tune, I'obstacle d^pendait d(^ la rigidity anatomique, chez Tautre,
d'un spasme g^n^ral de la matrice.

Pareillement vous avez vu, dans les fails de Thdpital Beaujon
obs. A] et de la Piti6 (obs. 2), combien la solidity des adhdrences pent
rendre difQcile oa dangereuse la desunion artiflcielle du placenta. Ici
la main avail pu p^ni^trer jusqu'^ cet organe, et ce fut la resistance
extraordinaire des adh^rences qui rendit impuissants tons nos efforts
d'exlraction.

Que faire done, lorsqu'on se trouve en face de telle ou telle diffi-
cuU6?

Conlre la r^lraction t^lanique de Tulerus, qu?elle soil spontan^e ou
provoqu^e par Tergot de seigle, on emploira avec avantage les cata-
plasmes et les lavements emollients, en mdme temps que les injections
narcotiques dans le vagin. La belladone en application sur Thypo-
gastre pourra ^tre 6galement utilisee; puis on alLendra eii surveillant
avec soin. Sous I'influence de ces agents, la detente s*op^re ordinaire-
mcnt dans la matrice au bout de douze, vingt-quatre ou quarante-
huit heures. La voie etant aitisi ouverte au passage de la main, on
devra alors, comme nous Tavons dit, tenter aussit6t la delivrance arti-
licielle. L'anesthesie chloroformique, toutes les Ibis qu'eile ne sera pas
contre-indiquee, pourra ^tre d'ailleurs d'un pr(§cieux secours.

Au lieu d'un spasme g^n^ral de Tut^rus, s'agit-il d'une rigidite
anatomique de Panneau cervical, ou bien encore de la reconstitution
du col de cet organe : I'emploi des narcotiques, dans ce cas, ne serait
d'aucune utility, ouplutdt il ne servirait, selon toute probabilite, qu*&
^ntraver le travail de delivrance . Ce n'est done point h cette medication
«[u'il convient de recourir.

En realite, nulle complication n'est plus redoutable, ni plus embar-
rassanle que le resserrement anatomique du col utdrin; car elle se
soustrait en grande partie k notre action. Le pr^cepte d'intervenir,
au plus tard, dans les deux heures qui suivent la parturition, est pr6-
cisdment fond^ sur la crainte de la voir se produire. Rien de variable,
en effet, comme la date de son apparition. Chez notre malade du
Gros-Caillou (obs. 3), elle n'existait pas trente-six heures aprds I'ac-
couchement; et dans le fait relate par Moreau, la main put traverser
encore Vouverture de la matrice huit jours apr5s le travail. D'autres
fois, au contraire, il sufflt de quelques heures, d'une demi-joumee
pour que le col oppose h rop^rateur une barri^re invincible. Aussi,
Archives de Tocologie, — pevrier 1875. 6



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)J2 MEMOIRES ORIGIiNAUX.

comme il est impossible de prevoir avec siiretd si cette complication
seraprecoce ou tardive, la prudence commande-t-elle de ne point ^ex-
poser, par une expectation trop longue, k la n^cessit^ de lutter centre
elle.

Chez la femme de Tobservation 5, oh peu d'heures apr5s Taccouche-
ment nous rencontrdmes cet obstacle, nous diimes, en Tabsence de
tout accident, nous borner h attendre. Par un bonheur presque ines-
f6r6, un nouveau travail se d^clara spontan^ment; le col uterin,.
reform^ depuis la veille, s'efiaga une seconde fois; son orifice s'agran-
dit et bientdt put livrer passage au placenta, que les contractions
uterines etaient parvenues h s(§parer. Ainsi, nos tentatives de ddlivrance
ayant el6 infructueases, ce fut la nature qui, au bout de deux jours,,
effectua h elle seule le decollement et Texpulsion du placenta.

Assur^mcnt, si en semblable circonstance on pouvait compter sur
un tel resultat, la conduite de Taccoucheur se trouverait toute tracde :
I'expectation devrait 6lre sa r6gleth^rapeutique. Mais il n'en est pas
ainsi. On pent m6me dire que, dans Taccouchement h terme, Tappari-
tion d'un second travail est aussi exceptionnelle qu'elle se montre fre-
quente dans les fausses couches de trois ^ six mois. La raison en est
vraisemblablement que, dans le premier cas, les fibres uterines etant



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